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大病保險商辦加速超200億保費蛋糕待分

2012-09-11 03:04:21

目前城鎮職工這一塊的報銷比例大概能達到80%～90%，而城鎮居民醫保和新農合的報銷比例相比起城鎮職工醫保是比較低的。

每經編輯每經記者黃俊玲發自北京

每經記者黃俊玲發自北京

大病保險正以罕見的速度向前推進！

8月30日，由發改委、衛生部、財政部、人保部、民政部和保監會六部委共同發布了《關于開展城鄉居民大病保險的工作意見》（以下簡稱《意見》），可謂一石激起千層浪。連日來，由各部門牽頭的會議陸續召開，而在民間，由于大病醫保的實施事關廣大老百姓的最切身利益，也因此引發了社會各界的強烈關注。

城鄉居民大病保險保障的 “大病”具體指的是什么？報銷范圍是什么？針對老百姓關注的問題，《每日經濟新聞》記者進行了詳細的了解和采訪。

醫保新農合參保者超10億人

在《意見》正式發布前的8月24日，國務院醫改辦主任孫志剛對江蘇南京江寧區和蘇州太倉的醫改情況進行了調研。

據了解，2011年江蘇太倉通過引入商業保險機構來完善醫保體系，該地區已初步形成了具有“基本+補充”的特色大病醫保模式。即當地從其醫?；鹄塾嫿Y余中提取3%，通過向保險公司招標的形式來購買大病保險服務，而人保健康是最終中標承辦該項目的保險公司。

此次大病保險新政針對哪些人？《意見》明確指出，大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

國務院醫改辦副主任徐善長主任在參與中國網訪談時介紹說，我國的醫療保障制度是從上世紀90年代開始設計和建立，隨后幾次進行完善。到上世紀90年代末，我國建立了城鎮職工基本醫療保障制度，俗稱職工醫保。2002年，出臺了新型農村合作醫療保障制度。2007年針對城市當中沒有職業或者老年人群、學生兒童等城鎮居民，又建立了城鎮居民醫療保險。所以，現在從基本醫保層面來講主要有三種保險制度，一是職工醫保，二是新農合，三是城鎮居民醫保。數據顯示，截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮居民醫保、新農合參保（合）人數達到10.32億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。

對于為何此時出臺關于城鄉居民大病保險的文件，徐善長介紹說，我國現在的基本醫保包括城鎮居民醫保和新農合，政策范圍內的報銷比例逐年提高，達到了70%或者70%以上，但是實際的報銷比例大概在50%左右，有的地區略高一些，希望在基本醫療保險報銷以后，大病保險再給予50%的報銷，從而進一步解決老百姓大病費用的負擔。

值得關注的是，此次《意見》并未提及城鎮職工的保障情況。《每日經濟新聞》記者從保險業人士處獲悉的數據是，目前城鎮職工這一塊的報銷比例大概能達到80%～90%，而城鎮居民醫保和新農合的報銷比例相比起城鎮職工醫保是比較低的。因此，此次醫保新政的意義就是將城鎮居民醫保、新農合較低的報銷比例，盡量與報銷比例較高的職工醫保拉近一些。

大病保險不受病種限制

此次《意見》明確提出，支持保險公司承辦大病保險，地方政府要通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構，承辦的商業保險公司應在中國境內經營健康保險業務5年以上，以及要對大病保險業務實行單獨核算。

事實上，消費者對于保險公司的大病保險并不陌生，人身保險公司在健康險業務中占比較高的一款產品就是重大疾病保險。目前來講，保險公司現有重大疾病保險產品都是在投保時通過保險合同約定具體的重大疾病名稱和種類，比如，某些產品保障癌癥、癱瘓等10種、20種、甚至40種更多的重大疾病，只要投保人患了保險合同的具體重大疾病，一經保險公司認可的醫院確診，保險公司即按合同要求給付保險金，與被保險人住院花費多少錢沒有關系。

那么，此次國家推出的城鄉居民大病保險保障的“大病”具體指的是什么？是否也有具體的病種限制呢？

就此，徐善長在中國網訪談時提到：大病保險制度所指的大病“不是一個醫學上病種的概念”。據其介紹，文件中沒有簡單地按照病種區分大病，而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定是否會因病致貧、返貧。在這里，參考了世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）以后家庭剩余收入后的40%。如果出現家庭災難性醫療支出，這個家庭就會因病致貧、因病返貧。我們將家庭災難性醫療支出換算成國內相應的統計指標，按2011年數據計算，對城鎮居民而言，大體相當于城鎮居民年人均可支配收入，對農民而言，大體相當于農村居民年人均純收入的水平。也就是說，當城鎮居民、農民當年個人負擔醫療費用分別達到當地城鎮居民年人均可支配收入、農民年人均純收入時，就會發生災難性醫療支出，那我們認為它達到了我們大病所判定的標準，就是我們大病保險的保障內容就應該給予這些城鄉居民合理的一些報銷和支出。

將在醫保之外再報銷50%

2011年，城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用報銷比例已達到70%左右。所有統籌地區城鎮居民醫保、新農合統籌基金，實際最高支付限額全國平均已分別達到13萬元、7.98萬元。那么，在70%的基礎上，大病保險制度還能報銷多少？

國家發展改革委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛此前接受媒體采訪時說，大病保險的報銷比例是，大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，再給予實際報銷50%以上，而且對醫療費用實行分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例也要越高。也就是說，城鎮居民醫保、新農合先在政策范圍內報銷約70%，剩余自付費用再由大病保險實際報銷最少50%。

按照全國平均報銷水平，記者大致算了一筆賬。比如一個參保的城鎮居民，患大病共花了10萬元，假定政策范圍內費用為8萬元，報銷了約70%，共5.6萬元。剩余4.4萬元，超過了當年年人均可支配收入，因此至少可以再報銷50%，達到2.2萬元左右，加起來共報銷7.8萬元，參?；颊邆€人自付2.2萬元，實際報銷比例就可以達到78%。

《意見》規定，大病保險的資金來源從城鎮居民醫?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，不再額外增加群眾個人繳費負擔。那么，相關基金是否還有節余，足以支付商辦大病醫保的保費呢？就此，南開大學風險與保險系朱銘來教授在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，經過初步估測，城鎮居民醫保的節余大約有500億元，農村合作醫療基金的節余大約有700億元，兩者加起來大約有1200億元，在全國的情況來看，應該足以支付大病醫保項目給商業保險公司的保費的。當然各個地區的情況不盡相同，這就要求各個地區在向保險公司購買大病醫保服務時，充分考慮其自身的情況。此外，由于其補充的額度暫時還沒有具體明確，所以地方政府在向保險公司購買大病醫保服務項目時，要根據自身的財務能力來確定多少的補償額度。

保險公司面臨機遇和挑戰

大病醫保項目交給保險公司來辦理，無疑對于保險公司來說是一大利好。據廣發證券分析師李聰測算，大病保險給保險公司帶來的保費收入，若按太倉模式，城鎮居民每人每年50元、城鄉居民每人每年20元大病保費的標準，預計總大病保險保費收入約為276億元（城鎮居民參保人數2.2億人，城鄉居民參保人數8.3億人）。

276億元的年保費收入相當于再造一個太平人壽！這對保險公司來說無疑是一個巨大的“蛋糕”，那么保險公司能辦好這個項目嗎？

對于大病醫保項目交給保險公司來承辦，朱銘來認為，這樣做有好處，因為保險公司是屬于全國垂直管理的，而不像城鎮居民醫保、新農合醫保這種地區碎片化的管理模式，保險公司來辦理的話，對于異地就醫的情況是有好處的。同時他認為，這也將給保險公司帶來挑戰，如保險公司科學合理定價的問題，保險公司微利是多少的問題，保險公司管理成本的問題等。他希望保險公司承辦這個大病醫保項目不要辦成交強險那樣的局面。

某險企王先生在與《每日經濟新聞》記者交流時坦言，他對保險公司承辦大病醫保項目的能力有些擔心，因為現在對這一塊的精算數據沒有建立起來，一是社保的數據不全面，二是社保不會把這部分數據給到保險公司。由于沒有全面的精算數據，保險公司在產品定價方面會很難做到科學合理，會導致保險公司可能今年看著這個項目好，出很低的價格，那么經營下來之后保險公司發現嚴重虧損，那又調高費率。另一方面保險公司可能會定一個比較高的價格，然后經營一段時間之后，政府發現保險公司獲得了很高的利潤，再回過頭來要求保險公司降低費率。此外，保險公司在這一塊的風險管控能力也是挑戰，雖然保險公司可以查出掛床、騙取醫保的情況，但是從制度層面或者是從更加技術層面來進行大病風險管理的能力肯定是不夠的。

中央財經大學保險學院院長郝演蘇表示，他估測過在全國大約有10家左右保險公司具備承辦這個項目的能力。他認為，這是政府給保險公司開的一個口子，或許政府會給保險公司更多的承辦項目，保險公司通過參與這個項目來與政府打交道，那么以后可能獲得政府更多的項目，要從長遠來看。

大病保險要點解答

1：城鄉居民大病保險的保障對象是？

答：大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。截至2011年底，城鎮居民醫保、新農合參保（合）人數達到10.32億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。

2：運作模式？

答：堅持政府主導，專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。商業保險機構具體承辦。

3：資金從哪兒來？

答：開展大病保險，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，所需要的資金從城鎮居民醫?；?、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

4：保障范圍？

答：大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。

5：保障水平如何？

答：以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%。