“傷殘標準”過渡期執行待明確 生命人壽附加意外險賠付引行業爭議

每經編輯 每經記者 黃俊玲 田園 發自北京、成都    

每經記者 黃俊玲 田園 發自北京、成都

今年1月1日起，由中國保險行業協會聯合中國法醫學會共同發布的新版《人身保險傷殘評定標準》(以下簡稱《傷殘標準》)正式實施，與舊標準相比，新標準大幅擴展了意外傷害保險的保障范圍，意外傷害險的賠償范圍由34項增至281項。

外界普遍認為，上述新標準將適用于保險公司2014年后新簽發的意外險保單。然而，今年3·15期間，網絡上一則客戶與生命人壽之間關于附加意外險賠付個案的糾紛，引發了記者關注。

如果是保險公司在2014年之前跟隨主險一起銷售出去的，每年需要重新續保的附加意外險，若客戶在2014年續保之后出險，究竟是算新保單還是舊保單呢？這部分保單又將按照新標準還是老標準理賠呢？目前保險公司是如何規定的呢？

對此，《每日經濟新聞》記者進行了調查。

客戶投訴：續保附加意外險不賠/

近日，一位江蘇的消費者樹先生相繼在新浪與和訊網保險頻道投訴，稱其今年續保了一款生命人壽意外險，出險后，保險公司拒絕理賠，理由是新的《人身保險傷殘評定標準》不適用老保單。

樹先生介紹稱，其母親夏某某于2013年1月1日投保了生命人壽的生命福星高照終身壽險，附加了意外傷害保險，其中附加意外險是每年重新續保，保額為5萬元。樹先生已于2014年1月1日完成了新一年附加意外險的續保，保單目前處于正常狀態。

2014年1月3日，被保險人發生意外，由于浴室地板過滑，不慎跌倒導致腹腔出血休克，手術進行脾臟切除。

樹先生稱，期間通過生命人壽的電話報案，理賠人員說這個脾臟切除不屬于保險責任范圍，在保單上的七級傷殘中沒有關于脾臟切除的描述，所以不會賠，也不用申請理賠了。后來樹先生查閱了保險條款，詢問保險公司工作的同學之后獲悉，今年商業意外險已經執行新的人身傷殘標準。他與《每日經濟新聞》記者交流時坦言，其母親的脾臟切除的情況直接適用于新標準中臟器描述章節的規定，按照保額5萬30%的賠付標準應該賠償1.5萬元。他再次與生命人壽的人員進行溝通，而生命人壽鹽城中支的理賠人員還是表示不賠，因為保單上印的條款是老標準，上面沒有脾臟切除的賠付標準。

記者注意到，樹先生此前也曾向新浪財經進行過投訴，生命人壽回復時稱，新《傷殘標準》適用于2014年1月1日后簽署的按新的新條款新費率執行的保單，新標準不適用在此之前簽署的老保單。生命人壽表示，當事人樹先生簽署的合同《附加意外傷害》條款第五條第二款約定：“若被保險人自意外傷害事故發生之日起一百八十天內致成 《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中所列殘疾程度之一者，則本公司將以保險金額為基數，按附表所示比例給付意外殘疾保險金。”《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》七級三十四項中未涉及脾臟切除的傷殘等級，故根據條款約定，不在保險責任范圍內。

生命人壽：理賠問題源于資料不全/

據樹先生向《每日經濟新聞》記者介紹，他后來又向保險監管部門以及多家網絡媒體進行了投訴，接下來生命人壽鹽城中支收了其理賠資料，他在3月17日中午查詢了生命人壽官網的理賠進度結果顯示，該案件已于2月1日報案，3月10日已受理審核中。

3月17日，《每日經濟新聞》記者就樹先生一案以及對于附加意外險方面在2014年續保時適用什么樣的標準等問題向生命人壽提出采訪，從包括生命人壽內部人士、客服處獲得不同說法。

生命人壽的客服人員表示，凡是在2014年續保的 （以上述的附加意外險傷害保險為例）客戶，都是執行新《傷殘標準》，即10個傷殘等級的項目進行理賠的。該客服人員坦言，意外險都是交一年保一年的，后續的續保其實就相當于重新投保。該客服人員還舉出了生命人壽官網上發布的生命附加意外傷害保險（2013版）（注：該產品于2013年12月上市）條款作為例子進行了說明?！睹咳战洕侣劇酚浾甙l現，在生命人壽官網的信息顯示，生命人壽附加意外傷害保險目前已經停售。

不過，生命人壽一位不愿具名人士卻告訴《每日經濟新聞》記者，現在各家公司執行什么樣的標準并沒有統一的規定，生命人壽一般對于續保的客戶仍然是執行老的規定，因為其費率也是執行原來的費率。他坦言，保險產品是經過測算的。

生命人壽另一位高管則認為，意外險基本上是一年一保的，一般情況下新保單到了一年之后按新的標準來處理。附加意外險一年一續保，就相當于新的保單，所以也是按新的標準來處理，各家公司也都會按新的標準來，可以避免不必要的麻煩。他坦言，只是新標準的規定更細了，考慮得更周到一些，標準也更加明確了，其實之前也是賠付的，一般都是通融賠付。

昨日，《每日經濟新聞》記者以投保人朋友身份咨詢生命人壽鹽城中支工作人員，對方透露，樹先生在網上發的信息有些不實。該工作人員稱，完全不是新老標準的問題，而是資料不齊全的問題。沒有去做相關鑒定，沒有辦法進行理賠。這個單子公司已經進入一個正常的處理過程，昨日相關工作人員已經去醫院調資料，賠傷殘的案件需要進行相關的鑒定，殘疾肯定是需要殘疾鑒定報告的。

對于附加意外險續保后理賠是否適用新的《傷殘標準》，該工作人員稱，這個案件請示過總公司，總公司的意思這是一個新舊標準交替時的案件，作為第一個案件先受理下來，若是達到了相應的殘疾標準的話，公司也是賠的；一年期的險種（附加意外險）續保是相當于新的保單進來了，新保單是符合新標準的。

疑問：續保算新保單還是舊保單？/

樹先生的投訴發生在《人身保險傷殘評定標準》實施的過渡期，或許不是個案。

據了解，此前的舊標準《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下簡稱原標準）作為商業保險意外險領域殘疾給付的行業標準，由中國人民銀行1998年公布、中國保監會1999年轉發。伴隨保險覆蓋面不斷擴大，國家有關部門相繼出臺殘疾分類、等級評定標準，原標準中殘疾項目劃分較寬泛、給付范圍不足、部分條目操作性欠佳，容易引發理賠糾紛和訴訟，已不能適應行業發展和消費者的現實需求，需要進行全面修訂。

2008年下半年開始，中國保險行業協會（以下簡稱中保協）啟動了對原標準的修訂準備工作。經過多方共同努力，項目組經過反復研究和論證，制定并形成了新《傷殘標準》。新標準由原來的7個傷殘等級、34項殘情條目，大幅擴展到10個傷殘等級、281項傷殘條目。

正如此前生命人壽樹先生的案例，脾臟切除如果按原來《比例表》的標準其不屬于理賠范圍，但如果按新2014年開始實施的新《標準》來執行的話，其可以獲得保險金額30%的理賠款。

對于新舊條款的銜接問題，保監會在去年8月下發給各保險公司的 《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》中曾表示：為確保相關人身保險業務平穩過渡，擬采取兩項措施：一是給予保險公司一定的過渡期，要求保險公司于2013年12月31日前完成相關工作；二是要求保險公司做好客戶服務工作，對行業的服務工作進行跟蹤了解和指導。

《每日經濟新聞》記者了解到，在新的《傷殘標準》實施之前，部分保險公司在2013年12月起即開始推出新的意外險條款，新的意外險適用于新的傷殘標準，同時也采用新費率。問題是目前銷售的不少意外險產品是作為附加險銷售出去的，而且這些意外險還通常帶有自動續保條款的。那么，在此背景下，2014年以前投保的保單及其附加意外險，在2014年從新續保后，是否算新保單享受新標準，就值得探討了。

保險業內人士告訴 《每日經濟新聞》記者，新標準適用于保險公司2014年后新簽發的保單，這肯定是沒有問題的，“但附加意外險究竟算新保單還是舊保單，適用什么標準，確實需要明確說法！”這需要保險公司跟客戶進行很好的溝通。

一些人士則呼吁保險公司能更詳細披露自己對附加意外險的處理標準，以避免類似糾紛。北京中高盛律師事務所保險專業律師李濱在與《每日經濟新聞》記者交流時認為，這個新的《傷殘標準》并不是國家強制實施的，關鍵在于當時合同是怎么約定的。李濱認為，由于這個標準不是國家強制的標準，對于涉及長期保單的情況，保險公司應該盡到提示告知的義務，這樣做有利于避免糾紛。

調查：16家險企說法不一/

《每日經濟新聞》記者留意到，對于新舊保單如何銜接的問題，目前除新華保險、農銀人壽等外，明確公開表態的公司似乎比較少。新華人壽曾公開發布消息稱，針對購買過含有續保條款的一年期個人意外傷害保險產品（保單合同為有效狀態）的老客戶，如在2014年1月1日至2014年12月31日期間續保，其個人意外險保單仍按照原保費標準交費。即客戶客戶的保單不漲價，同時可以按照新標準規定范圍享受保障。新華保險表示，涉及此次優惠的意外險產品包括6款。

更多的公司未在其官方網站上對意外險標準的新舊銜接問題做出表態。昨日，《每日經濟新聞》記者就此分別致電16家保險公司的客服熱線就此進行咨詢，發現目前保險公司對此說法不一。

如中國人壽、新華保險等險企的客服務表示，其續保后發生保險事故將按照新標準進行理賠；一些公司則表示需要以客戶的投保時間來確定，只有2014年1月1日起購買了已升級的新產品客戶才能享受新的賠付標準；還有的公司客服表示未接到通知，“不清楚”。

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記者手記

先說好，后不亂

每經記者 田園

或許您會覺得，樹先生的情況太極端，只是個例，而且在此次記者調查的16家保險公司里，大部分公司客服人員表示會按照新標準執行賠付。

那為什么我們要關注這場糾紛？關鍵點在于這場糾紛牽扯著每一個投保人的切身利益——“知情權”，我們不想直到真正出險的時候，才發現原來我買的保險是不賠的。

不知道從什么時候開始，知情權跟消費者的距離開始變得遙遠。在金融領域里，銀行各項收費項目的費用標準需要憑借“火眼金睛”才能在犄角旮旯里找到蹤影；理財產品的風險提示要帶上放大鏡才能看得清楚；投資項目的真實情況要費盡唇舌絞盡腦汁才能“撬開”業務員們嚴實的嘴；保險的一些條款直到客戶出險了，才曉得原來不是客戶理解的那么回事……

都說充分的溝通是化解一切矛盾的基礎。正是銀行、保險等金融企業們遮遮掩掩的態度，讓消費者們對“知情權”的渴望到達了一個前所未有的程度。你越是不說，我就越是想知道。于是，“樹先生”越來越多，保護知情權的“戰斗”越來越激烈。

事實上，就樹先生的案例而言，保險公司站在各自的角度，賠與不賠似乎都站得住腳。賠吧，可以說是惠及老客戶，執行新標準；不賠吧，可以說嚴格按照雙方簽訂的合同約定，也說得過去。但不管賠還是不賠，新標準還是老對策，變還是不變，前提都應該是給客戶主動提供充分的信息披露和告知義務。

最后，我們也借此呼吁一句：希望所有涉及的保險公司能公布自己對于附加意外險保單的處理標準。

先說好，后不亂。

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16家保險公司對新賠付標準回復

中國人壽：續保后發生保險事故按照新的傷殘賠付標準進行理賠；費率方面無調整。客服電話：95519

太平洋人壽：根據保監局的規定，續?？蛻羧绻鲭U后將按2014年1月1日實施的新標準進行賠付；費率方面要看原保單是否升級，若有升級則費率會有變動?？头娫挘?95500

平安人壽：現有保單客戶出險后按照原保單約定的條款和賠付標準進行賠付，只有2014年1月1日起購買的新保單才執行新賠付標準；新保單的費率跟此前相比有變化?？头娫挘?5511-1

新華保險：出險的時間是在新標準實施后的，一律按新傷殘賠付標準進行賠付；費率無變化。客服電話： 95567

泰康人壽：保單是否執行新賠付標準需以客戶投保的初始時間為準，只有2014年1月1日起購買了已升級的新產品客戶才能享受新的賠付標準；費率調整情況不清楚，手頭沒資料?？头娫挘?95522

太平人壽：不清楚，需聯系當地公司予以回復?？头娫挘?95589

建信人壽：新舊保單均按新賠付標準進行賠付；費率無變動。客服電話： 4008855668

光大永明：原則上現有保單客戶按照其初始投保時的合同約定來進行賠付，但通常在處理具體賠付時會根據有利于客戶一方的標準來操作，即新舊標準哪個更有利于客戶就用哪個?？头娫挘?95105698

民生人壽：傷殘賠付新標準出臺后公司針對短期（一年期）意外險有調整，目前正在調整中還無最終結果，有結果的話會及時通知客戶?？头娫挘?95596

生命人壽：分三種情況：從2014年1月1日起，續?？蛻?，執行老費率新標準；新保單客戶，執行新費率新標準；尚未續保的有效單客戶，執行老費率老標準?？头娫挘?95535

中融人壽：電話始終無人應答合?？头娫挘?4006890088

眾人壽：需看具體的保單情況進行解答。客服電話： 95515

人保壽險：短期（一年期）意外險新續保的話，執行標準有變化，不同的產品費率也會有所變化，客戶需提供具體產品信息進行具體解答?？头娫挘?4008895518

長城人壽：客服人員表示，老的意外險續保的話，按原來意外險的規定執行，如果客戶要按新的意外險傷殘標準，則需要去柜面辦理變更?？头娫挘?95576

國華人壽：客服人員表示，附加意外險續保的話，就看原來的意外險條款上規定是哪個標準就按哪個標準進行理賠?？头娫挘?95549

英大人壽：客服人員表示，在保單續保之前會有短信和信函告知客戶，即意外險傷殘變更的情況。如果客戶想要按新的傷殘標準來處理的話，則需要去公司柜面辦理變更，如果不去柜面辦理變更的話，則是按原來老的意外險規定來執行?？头娫挘?4000188688