事關“救命錢”！上海出手：舉報擬最高獎勵20萬！中紀委也發文點名

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8月11日，上海市醫保局發布《關于征求〈關于印發上海市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則的通知〉意見的公告》。意見反饋截止時間為2023年8月17日。對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵。

具體獎勵金額分檔超額累進計算：

（一）查實金額在10萬元以下（含10萬元）的部分，根據舉報有功等級，一級按7％，二級按5％給予獎勵，不足500元的補足500元；

（二）查實金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的部分，根據舉報有功等級，一級按6％，二級按4％給予獎勵；

（三）查實金額在50萬元以上的部分，根據舉報有功等級，一級按5％，二級按3％給予獎勵；

（四）最高獎勵金額不超過20萬元。

8月11日，中央紀委國家監委網站刊發題為《紀檢監察機關緊盯關鍵環節靶向施治，嚴防社?；鹋苊暗温芬晃摹Ｔ撐奶峒岸嗥鹕嫦舆`規違法使用醫?；鸢咐?。

今年5月，國務院辦公廳發布《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》提出，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫?；鹗褂贸B化監管體系，堅決守住醫?；鸢踩拙€。

國辦：加強醫?；鸪B化監管

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。今年5月，國務院辦公廳發布《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》提出，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫?；鹗褂贸B化監管體系，堅決守住醫?；鸢踩拙€。醫?；鸨O管點多、線長、面廣，如何加強醫保基金使用常態化監管？

據經濟日報8月2日報道，國家醫保DRG付費技術指導組組長、北京市醫療保險事務管理中心主任鄭杰在接受記者采訪時表示，加強醫?；鹗褂贸B化監管，對保障醫?；鸢踩\行、提高基金使用效率、規范醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔具有重要意義。醫保經辦機構作為基金安全的“守門人”，其日常審核結算是維護醫保基金安全的重要一環。

圖片來源：視覺中國

 

在常態化管理過程中，全國醫保經辦機構對定點醫藥機構的管理工作主要體現在四個方面。

一是負責醫?；鹑粘徍私Y算。日均結算量約為1800萬人次，最高日均結算量約為3476萬人次，這些基金的審核結算都由醫保經辦機構負責。2022年，全國醫?；鹬С?.46萬億元，報銷結算達42.59億人次。

二是加強日常檢查。2022年全國醫保經辦機構共核查定點醫藥機構74.26萬家，檢查覆蓋面超95%。

三是加強對兩定機構的管理。2022年共處理兩定機構33.52萬家，醫保處理方式主要包括約談、拒付或追回醫保費用、收取違約金、終止責任人或責任部門的醫保醫療服務、中止或解除醫保協議等。

四是追回資金。2022年追回定點醫療機構費用136.98億元、定點零售藥店費用1.68億元，促進了醫療服務行為規范和醫?；鹬С龊侠硪幏丁?/p>

在取得成效的同時，也應看到，當前醫保監管力量依然不足，監管執法體系尚不健全，各方監管責任有待進一步落實，醫保基金監管形勢依然嚴峻復雜。雖然個別定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但“跑冒滴漏”現象依然存在，騙保手段更趨隱蔽，監管難度加大。

異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施不斷推進，對建立健全醫?；鸨O管制度和辦法提出新要求。因此，亟需轉變思路，建立激勵機制，引導醫療機構自我管理，與醫保經辦機構相向而行。例如，北京醫保經辦機構將打造管理重心由事中和事后向事前轉移、實施主體由經辦機構向定點醫藥機構過渡的自律管理模式，形成以“信用+風險”雙評價分級分類為規則，以智能化信息系統為載體，以知識庫、規則庫為依據，鼓勵醫療機構建立以自律為主、定期自查整改、退回違規費用、不予處罰的基金管理新機制。

為織牢織密醫保基金監管網，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機，《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》提出了一系列具體舉措。下一步，應通過“四個加強”進一步落實經辦機構審核檢查職責。

第一，加強審核結算，強化數字化賦能。進一步用好醫保智能審核系統，加強事前提醒、事中審核、事后核查的全過程管理。

第二，加強日常核查，強化行為規范。研究制定醫保經辦核查指南，推動經辦機構嚴格履行核查職責，有序實現定點醫藥機構年度核查全覆蓋。

第三，加強績效考核，強化經辦協議管理。持續推進定點醫藥機構績效考核結果與醫保付費、清算、協議續簽和終止等措施掛鉤，引導定點醫藥機構自主自律自我規范。

第四，加強內部管控，強化經辦機構自身管理。嚴格落實對經辦機構的內控管理要求，聚焦待遇審核、結算支付等經辦關鍵環節，規范審核結算流程，嚴肅基金結算管理，實現結算更加公開透明。

中紀委：嚴防社?；鹋苊暗温?/h2>

8月11日，中央紀委國家監委網站刊發題為《紀檢監察機關緊盯關鍵環節靶向施治，嚴防社?；鹋苊暗温芬晃?。文章提到多起套取醫保基金的違紀違法案例。

“某醫院將不屬于醫?；鹬Ц斗秶尼t藥費用納入醫?；鸾Y算；某醫院將基本醫療保險診療項目目錄外的項目串換為基本醫療保險診療項目目錄內的項目……上述行為均涉嫌違規違法使用醫?；穑仨氝M一步深入核查。”近日，山東省紀委監委駐省退役軍人事務廳紀檢監察組組織省醫保局、有關市醫保局召開醫?；痫w行檢查反饋問題督辦會。

醫?；痫w行檢查是打擊醫保領域違規違法行為的重要監管手段。山東省紀委監委駐省退役軍人事務廳紀檢監察組以醫?；痫w行檢查反饋問題為抓手，開展專項監督，跟進了解反饋問題處置進展，以會商研究、約談提醒等形式及時糾正反饋問題核查不徹底、責任不明晰、處罰力度不夠等問題。該紀檢監察組還督促省醫保局加強與紀檢監察機關、公安機關協作配合，加大問題線索移交力度，提出壓緊壓實醫療機構依規依法使用醫?；鹭熑蔚囊庖娊ㄗh。

今年5月，江西省南昌市紀委監委查處了市醫保局醫療保障服務中心工作人員楊某某套取醫?；鸬倪`紀違法問題。“楊某某案的成功查辦，得益于‘室組地’聯合辦案制度機制。”該市紀委監委駐市人社局紀檢監察組有關負責同志介紹，該紀檢監察組對醫療保障服務中心醫?；鸸芾硎褂们闆r開展排查時，發現楊某某涉嫌套取大額醫?；鹦袨?，經上報市紀委監委后，指定新建區紀委監委調查。最終，楊某某受到開除公職處分。

強化源頭治理，推動堵塞漏洞、完善制度。各級紀檢監察機關從內部監管、體制機制等方面剖析問題成因，通過下發紀律檢查建議書、監察建議書等方式，督促職能部門補短板、堵漏洞。深圳市紀委監委對審計發現的醫保相關問題，向市醫保局制發監察建議書，推動完善醫保基金預付款制度機制。河南省鹿邑縣紀委監委向任集鄉政府下發監察建議書，要求針對干部職工養老保險領域存在的問題開展自查自糾并及時整改，督促其建立完善社?；鸨O管制度。

每日經濟新聞綜合上海市醫保局、中央紀委國家監委網站、國務院辦公廳、經濟日報

封面圖片來源：視覺中國