有人投保重疾險(xiǎn)前已有結(jié)節(jié)，但仍獲30萬(wàn)元賠付，他做對(duì)了啥？險(xiǎn)企疏忽了啥？

每經(jīng)記者 袁園    每經(jīng)編輯 廖丹    

健康告知一直被認(rèn)為是買保險(xiǎn)尤其是健康險(xiǎn)最不能漏掉的事情。其中，又以既往癥最為重要。

在我們購(gòu)買重疾險(xiǎn)、百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，通常會(huì)跳出健康告知頁(yè)面，在這個(gè)頁(yè)面中，會(huì)明顯提示哪些疾病是不承保的、哪些既往癥是需要告知的，可是當(dāng)我們?nèi)鐚?shí)告知既往癥后，出險(xiǎn)了又該怎么理賠呢？

近日，上海金融監(jiān)管局、上海金融法院聯(lián)合發(fā)布了多件金融消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)典型案例，其中有一起“尹某某訴某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案”就涉及到了該問(wèn)題。

究竟什么情況下既往癥能獲得賠償？界定賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)又是什么？下面就和保通社一起看看吧。

如實(shí)告知既往癥，出險(xiǎn)后被拒賠

既往癥主要指被保險(xiǎn)人在投保之前，已經(jīng)發(fā)生的疾病或是有健康上的異常。投保人若有既往癥。這在投保時(shí)一定要詳細(xì)告知保險(xiǎn)公司，如果有故意隱匿或過(guò)失遺漏，或?yàn)椴粚?shí)的說(shuō)明，足以變更或減少保險(xiǎn)人對(duì)危險(xiǎn)的估計(jì)，保險(xiǎn)公司可以解除契約或不賠。

尹某某卻在如實(shí)告知后遇到了拒賠問(wèn)題。

2020年6月1日，尹某某因體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影就醫(yī)并住院檢查，住院記錄記載，其右肺上葉前段及右肺下葉背段存在磨玻璃結(jié)節(jié)，但未進(jìn)行手術(shù)治療。自首次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)至2021年9月，尹某某遵醫(yī)囑先后四次至醫(yī)院復(fù)查，CT診斷報(bào)告均顯示結(jié)節(jié)無(wú)增大，醫(yī)院建議定期復(fù)查。

2021年10月15日，尹某某入職某公司，向公司如實(shí)告知了患有肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的事實(shí)，并應(yīng)公司要求再次前往醫(yī)院復(fù)診，診療記錄顯示：結(jié)節(jié)未增大，亦無(wú)其他異常。

2021年至2023年，公司作為投保人，連續(xù)為員工購(gòu)買了團(tuán)體重疾險(xiǎn)，承保人為某保險(xiǎn)公司，尹某某為被保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)合同約定：被保險(xiǎn)人因本次投保前已患疾病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的重大疾病責(zé)任，保險(xiǎn)公司不予賠償（簡(jiǎn)稱“既往癥條款”）。2022年5月10日，尹某某至醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查結(jié)果同前。2023年2月28日，尹某某經(jīng)診斷，確認(rèn)患右肺上葉惡性腫瘤（微浸潤(rùn)腺癌），隨后入院手術(shù)治療。

術(shù)后，尹某某向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但某保險(xiǎn)公司以本次所患重大疾病為投保前已患疾病引起為由拒賠。尹某某遂訴至法院。

險(xiǎn)企未在既往癥條款中對(duì)所指疾病明確定義

上海金融法院認(rèn)為，案涉“既往癥條款”系由投保人某公司與保險(xiǎn)公司經(jīng)自主磋商后訂立，合法有效。但某保險(xiǎn)公司并未在案涉既往癥條款中對(duì)其中所指的“疾病”進(jìn)行明確定義，由此導(dǎo)致疾病范圍不明的不利責(zé)任，應(yīng)由某保險(xiǎn)公司自行承擔(dān)。

根據(jù)醫(yī)學(xué)通說(shuō)，結(jié)節(jié)系影像學(xué)或臨床檢查中發(fā)現(xiàn)的體征，不能被直接認(rèn)定為一種具體的疾病，其能否構(gòu)成疾病尚應(yīng)視結(jié)節(jié)的具體情況而定。

截至確診前，尹某某的歷次就診記錄均顯示相關(guān)部位的磨玻璃結(jié)節(jié)無(wú)明顯變化，無(wú)需進(jìn)行針對(duì)性的治療。某保險(xiǎn)公司未能舉證證明上述結(jié)節(jié)屬于醫(yī)學(xué)定義上的疾病，故其關(guān)于不予賠付保險(xiǎn)金的主張不能成立。據(jù)此，法院判決保險(xiǎn)公司支付尹某某保險(xiǎn)金30萬(wàn)元。

上海金融法院認(rèn)為，“既往癥條款”是重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)合同的常見(jiàn)條款，保險(xiǎn)公司往往會(huì)以該條款為依據(jù)，主張對(duì)投保人投保前已患的疾病及相關(guān)癥狀所引起的重大疾病不予賠付。

但保險(xiǎn)合同中的“既往癥條款”，如保險(xiǎn)條款僅籠統(tǒng)約定“被保險(xiǎn)人在投保前已患疾病及并發(fā)癥，不予賠付”，未進(jìn)一步對(duì)疾病和并發(fā)癥進(jìn)行明確界定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)證明被保險(xiǎn)人在投保時(shí)已檢出的臨床體征構(gòu)成通行醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的疾病，否則不能據(jù)此免責(zé)。

為此，上海金融法院也建議，為減少由此引發(fā)的糾紛，保障投保人的合法權(quán)益，保險(xiǎn)公司應(yīng)完善相關(guān)條款。如重疾險(xiǎn)合同中約定了格式“既往癥免責(zé)條款”，保險(xiǎn)公司應(yīng)就該條款向投保人履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)。此外，保險(xiǎn)公司應(yīng)在投保時(shí)就被保險(xiǎn)人的健康狀況等與重疾險(xiǎn)承保相關(guān)的事項(xiàng)，主動(dòng)向投保人進(jìn)行明確、具體的詢問(wèn)，防止發(fā)生帶病投保。

對(duì)于既往癥條款中約定的疾病及并發(fā)癥，應(yīng)盡量作出明確定義。當(dāng)援引既往癥條款主張免賠時(shí)，應(yīng)確保具有充分證據(jù)證明被保險(xiǎn)人在投保時(shí)已罹患條款約定的疾病或癥狀。

如實(shí)告知很重要，切勿為貪圖便宜而因小失大

除卻保險(xiǎn)條款對(duì)疾病定義模糊外，尹某某能獲得理賠的重要原因還有一條，那就是：如實(shí)告知。

健康告知和既往癥作為消費(fèi)者投保的前置條件之一，往往會(huì)成為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)衡量是否承保的因素之一。如果在投保過(guò)程中，消費(fèi)者未履行如實(shí)告知的義務(wù)，則在出險(xiǎn)時(shí)可能無(wú)法獲得相應(yīng)賠償。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

值得一提的是，填寫(xiě)健康告知和明確履行既往癥說(shuō)明雖然是健康險(xiǎn)投保時(shí)的前置條件，但很多時(shí)候卻并不嚴(yán)苛，尤其是面向非標(biāo)體的保險(xiǎn)產(chǎn)品，讓帶病投保成為一種可能，既往癥也不再是“洪水猛獸”，消費(fèi)者無(wú)需過(guò)度計(jì)較既往癥的條款。

“對(duì)于投保人，在投保時(shí)應(yīng)當(dāng)履行如實(shí)告知義務(wù)。如實(shí)告知義務(wù)的范圍以保險(xiǎn)公司詢問(wèn)內(nèi)容為限，投保人在投保時(shí)應(yīng)遵守誠(chéng)信原則，回答保險(xiǎn)公司提出的相關(guān)詢問(wèn)，切忌帶病投保。”上海金融法院表示，若投保人不當(dāng)隱瞞實(shí)際健康情況，即使投保成功，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后也極有可能被保險(xiǎn)公司拒賠。

在此，保通社也建議消費(fèi)者：

一、應(yīng)認(rèn)識(shí)到“如實(shí)告知”的重要性。消費(fèi)者購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)需本著最大誠(chéng)信原則，履行如實(shí)告知義務(wù)，避免因未告知或告知不準(zhǔn)確影響保險(xiǎn)合同效力。消費(fèi)者隱瞞真實(shí)狀況投保，如發(fā)生保險(xiǎn)事故，可能得不到保險(xiǎn)賠償，容易產(chǎn)生理賠糾紛。

二、切勿貪圖便宜因小失大。在購(gòu)買保險(xiǎn)過(guò)程中，可能會(huì)遇到個(gè)別保險(xiǎn)銷售人員以如實(shí)告知健康狀況將面臨增加保費(fèi)、拒絕承保等為由，誘導(dǎo)保險(xiǎn)消費(fèi)者隱瞞真實(shí)健康狀況投保。在這種情況下，如發(fā)生保險(xiǎn)事故，易產(chǎn)生理賠糾紛，保險(xiǎn)消費(fèi)者可能得不到保險(xiǎn)賠償，使得自身權(quán)益受到損害。

三、要充分了解保險(xiǎn)產(chǎn)品。在購(gòu)買保險(xiǎn)前，要充分了解保險(xiǎn)責(zé)任、除外責(zé)任、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)金額、保費(fèi)繳納、風(fēng)險(xiǎn)提示、客戶告知、投保須知、續(xù)保條件等影響投保決策的重要事項(xiàng)，做到明明白白買保險(xiǎn)，踏踏實(shí)實(shí)享保障。

封面圖片來(lái)源：每日經(jīng)濟(jì)新聞 劉國(guó)梅 攝