說好的“隔離1天能領200元，一杯奶茶錢保障一年”呢？賠付壓力升級，理賠糾紛，“隔離險”為啥“理賠難”？

每經記者 涂穎浩    每經編輯 段煉 廖丹 蓋源源    

“隔離1天能領200元，一杯奶茶錢保障一年!”瞄準消費者因疫情隔離產生的經濟損失的“痛點”，保險公司推出的隔離險火出了圈。隨著3月份以來疫情多點散發，隔離險“理賠難”問題也隨之暴露出來。

《每日經濟新聞》記者注意到，許多隔離險產品的賠付條件都要求被隔離者身處中高風險地區，或因成為確診病例的密切接觸者而被隔離，并出具材料加以證明。然而，“不符合中高風險地區分類”、“無法出具有效證明”……近期，多家保險公司因隔離險拒賠而被推至風口浪尖。

有業內人士在受訪時指出，理賠糾紛根源在于部分地區缺乏中高風險的劃分，也反映出保險產品規則清晰上存在問題——拒賠原因不在于理賠條款問題，集中于特別約定上。隔離津貼類產品缺乏定價依據、保險公司跟風追求市場流量，也為理賠糾紛埋下隱患。

近日，《每日經濟新聞》記者采訪多位業內人士，在剖析隔離險理賠糾紛問題的同時，也對這一產品賠付壓力升級提出了相關建議。

上海某方艙醫院 圖片來源：視覺中國

理賠糾紛帶來“雙輸”局面

所謂“隔離險”往往都是一年期以內的意外險。由于“隔離獲賠”被作為賣點來宣傳，也被市場稱之為“隔離險”。以此前暢銷的某款產品為例，如果被保險人成為新冠患者的密接，或因處于中高風險地區，而被集中隔離或居家隔離的，就可以獲得隔離津貼，200元一天，6000元封頂。

受到疫情反彈的影響，加之投保簡易、保障期間靈活、保費親民等優勢，隔離險近年來在各大出行平臺、第三方網站上銷售火爆。然而，在投保基數的不斷擴大的同時，保險風險開始變得難以控制。

《每日經濟新聞》記者在某投訴平臺搜索“隔離險”關鍵字，相關投訴多達3000余條，絕大多數是遭到拒賠，涉及多家保險公司相關產品。

中國精算師協會創始會員、資深精算師徐昱琛在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，從相關產品賠付條件上看，主要是密接或處于中高風險地區，由于4月份以來上海缺少中高風險地區的劃分，無法開具相關證明文件，導致理賠難問題集中出現。對于很多消費者而言，居家兩個月足不出戶，無法得到收入補償的理賠；保險公司也損失了很多的信譽，造成“雙輸”的局面。

“從理賠實操看，對于消費者而言，無論向保險公司、監管部門投訴，還是打官司成本都很高，同時也推高了司法成本、監管成本、和輿論成本?！毙礻盆≈赋?。

“隔離津貼”本身缺乏定價依據

一位保險機構人士對《每日經濟新聞》記者分析稱，隔離險理賠出現問題關鍵點在于規則不清晰。

在隔離險產品設計中，保險公司一般對隔離津貼作為特別約定。如某款“防疫意外險”的隔離津貼理賠條件為：“新冠肺炎確診或者疑似患者的密切接觸者、或被保險人居住地或工作所在地被確診為中高風險地區”且“被相關單位要求強制隔離，并出具文件加蓋公章……”該產品保障范圍主要包括意外風險及新冠身故保障10萬元，新冠肺炎保險金1萬元、以及200元/天的隔離津貼。

上述人士指出：“相對于醫療報銷范疇的賠付，將隔離責任作為收入補償風險很大，到底應該賠付多少錢，實際上缺乏一個定價的依據。而保險公司對于被保險人、實際理賠者的數量缺乏市場的預判，以致于產品動態運行中出現理賠激增、理賠擠兌，最終出現了理賠糾紛的情況?！?/span>

眾托幫聯合創始人、總經理龍格在接受每經記者采訪時表示，對傳播力強的傳染病，風險比較難預估。從隔離津貼的責任設定而言，模式本身也存在內在悖論，不太符合保險最基本的大數法則。當“陽性”病例少時買的人少，理賠也少，產品的意義價值不大；“陽性”病例太多時，包括逆選擇風險下購買人數增加，保險公司面臨賠穿風險。

《每日經濟新聞》記者注意到，由于賠付成本不斷上升，今年3月份，市場上曾出現一波隔離險“下架潮”。彼時業內人士預判，若在病例爆發式增長的情況下，簡單漲價未必能解決賠付成本顯著上升和大量潛在理賠糾紛問題。

消費者告知不足埋下風險隱患

除了隔離責任本身缺乏定價依據，產品銷售端的盲目跟風和告知不足也為當下的理賠糾紛埋下隱患。據了解,此前約有幾十家險企開發了60余款產品。產品價格上，幾十元保費可領到的隔離津貼可高達6000元。

“在傳染病暫時缺少可靠的精算數據支持的情況下，保險公司盲目跟風推出產品，同時受銷售能力限制產品普及面又不夠大，加之逆選擇風險的存在——比如消費者在預感到小區封控概率較大的情況下趕緊購買，以致于出現了不可控的風險?！币晃回撠煴ｋU產品開發人士告訴記者，此類產品不確定性太大，從風險角度考慮不應該參與。

隔離險給消費者的第一感覺是——只要隔離就能賠付，實際上能否理賠其實要看特別約定和責任免除條款。業內人士曾指出，保險公司在產品設計上，理賠標準一般都會明確可保、不可保的責任，在銷售環節上，也要向消費者明確告知理賠的具體情況，比如要特別突出不可保責任，最好是列舉具體城市的情形明確告知理賠條件。

在業內人士看來，保險公司未對隔離常見問題作出清晰、明確規定，就容易引發保險理賠糾紛，對公司品牌甚至行業形象造成損害，實為得不償失。

多位業內人士在受訪時認為，目前存在很多通融賠付的情況是逃避的做法?！皬慕鹑跈C構經營的角度來講，不應該通融賠付?！币晃槐ｋU業內人士告訴記者，“按鬧分配”對守規則者不公平，保險公司應當信守承諾，積極理賠。

多家保險公司稱“應賠盡賠”

對于隔離險賠付成本上升、理賠糾紛升級的問題，多家保險公司向《每日經濟新聞》記者回應了相關情況及理賠舉措。

眾惠財產相互保險表示，由于近期多地新冠確診人數增加，管控措施趨嚴，疫情險申請理賠報案人數有所增加。針對此情況，眾惠財產相互保險將嚴格按照保險合同辦事，按照保險條款約定，屬于保險責任的，做到“應賠盡賠”。同時，簡化理賠流程，減少非必要理賠手續，做到“應賠快賠”，提升消費者滿意度。對不屬于保險責任的，也應向消費者做好解釋安撫工作，最大程度地維護消費者權益。

太平財險表示，公司堅持以人民為中心的發展思想，針對新冠肺炎疫情帶來的風險，開發了太平暢無憂集中隔離津貼版等保險，目的是為客戶減少因疫情導致的損失。當前“疫情險”理賠爭議主要是確診標準的認定、集中隔離與居家隔離等方面。太平財險對符合賠付條件的客戶做到應賠盡賠，組建專門團隊，高效快速溫馨接受客戶報案，處理客戶訴求。

還有保險公司表示，隔離險推出的初衷是為了給疫情中的消費者提供風險保障，對因為集中或居家隔離導致的成本支出進行補償。保險公司始終嚴格按照保險條款約定和國家標準落實理賠工作。本輪疫情以來，各地因為防疫政策有所不同，為了最大程度保護消費者權益，本著實質大于形式的原則，保險公司將會積極變通、應賠盡賠，持續關注并優化消費者的體驗。

如何化解隔離險理賠糾紛問題，徐昱琛認為“解鈴還須系鈴人”，建議保險公司可與相關地區政府、監管機構一同制定普遍認可的、更好的標準，以對應保險條款中高風險地區的定義，同時引導消費者在居委會、相關官方平臺上開具所需的理賠材料，符合既定規則的，做到應賠盡賠。本著解決問題的出發點，更有利于提升保險行業的形象。

記者| 涂穎浩

編輯| 段煉?廖丹?蓋源源

校對|王月龍

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