僅僅59元VS因病致貧 一座超大城市的普惠型商業健康保險實踐

每經記者 張祎    每經編輯 張益銘    

近期，一場集結了眾多業內專家的閉門研討會在成都低調舉行。據《每日經濟新聞》記者了解，在這場探討多層次醫療保障建設的交流活動中，成都實踐成為了交流的“焦點”和“模版”。

“惠蓉保”，這款自誕生之日起就承載著推動成都健全完善多層次醫療保障體系的城市定制型商業醫療保險，更是在這場研討會上被與會者反復提及。

2020年5月，“惠蓉保”作為國內“惠民保”版圖中首個落子中西部的普惠型商業健康保險，以59元的定價在成都試水上線，首年便吸引逾310萬人參保，創下當年全國非政策類保險參保紀錄。

今年6月末，新一輪“惠蓉保”結束繳費，進入第四個保障年度。據公開披露的參保數據，2023年，在不到兩個月的參保期內，有超過460萬人購買了“惠蓉保”，參保人數再創新高。

在眾多的“惠民保”產品中，“惠蓉保”為何會在成都跑出黑馬之姿？參保數據背后，透露出怎樣的模式設計和策略考量？這場持續了四年的社商融合實踐，又為多層次醫療保障體系建設提供了哪些思路？

在全國眾多的“惠民保”產品中，成都的“惠蓉保”跑出黑馬之姿 數據來源：公開信息 視覺中國圖 楊靖制圖

補齊短板

“惠蓉保”入市之前，成都已建成以基本醫療保險為基礎，大病保險、大病醫療互助補充保險為延伸，醫療救助為托底的醫療保障體系。

在此基礎之上，如何進一步完善多層次醫療保障體系，特別是解決重特大疾病患者高額醫療費用問題，有效兜住疾病災難性風險底線，防范因病致貧、因病返貧，成為“惠蓉保”的落腳點。

2020年5月7日，“惠蓉保”試點上線。成都，這座擁有超2000萬人口的超大城市，商業健康險領域的一池春水就此被攪動。

“59元保一年”“不限年齡、不設健康前置條件”“以兩杯咖啡的價格換來一整年百萬醫療保障”……這款普惠型商業健康保險一經推出，便成為當地熱點話題。

“成都人的補充醫保”，具有鮮明城市特色和產品屬性的口號，加上大街小巷、線上線下的廣泛宣傳，“惠蓉保”快速打開市場，試點首年參保人數便超過310萬人，參保率達到17.3%，創下當年全國非政策類保險參保紀錄。

2021年，“惠蓉保”表現依然亮眼，參保人數繼續上揚，升至390萬人，同比增長25.8%，創下同類項目第二年參保量增幅紀錄，參保率升至21.9%。

2022年，“惠蓉保”參保人數突破400萬人，達到427萬人，同比增長9.5%，參保率亦進一步升至22.8%。

今年7月初，最新一輪“惠蓉保”的參保數據出爐。據披露，2023年，有超過460萬人購買了“惠蓉保”，參保人數再創新高。

就這樣，四年間，經過連續正增長，“惠蓉保”參保人數已累計接近1600萬人次，在采取市場化推廣“惠民保”的城市中，參保數量位居全國第一。

談及“惠蓉保”參保人數持續增長的主要原因，成都市醫療保障局醫療保險處處長廖凌在接受每經記者采訪時指出，在全國200多個產品里，成都“惠蓉保”的價格基本上是處于“墊底”的位置，并且連續四年堅持59元定價不變，正是這樣一個親民的價格，提高了市場接受度，贏得了群眾的信任。

值得一提的是，不少“惠民保”產品開通了醫保個賬繳費功能，可用醫?？▋鹊膫€人賬戶余額支付保費，甚至可以用自己的個賬余額為父母、子女、配偶繳納保費。但反觀“惠蓉保”，至今沒有開通醫保個賬支付通道，而是采用微信和數字人民幣支付——參保人從個人銀行賬戶上“自掏腰包”繳納保費。

關于這一差異對于消費決策的影響，中國人民大學財政金融學院博士任禹凡、中國人民大學財政金融學院助理教授鄭家昆曾撰文指出，從行為經濟學的角度分析，從醫保個人賬戶上劃扣保費，要比從個人銀行賬戶上取錢交保費更加容易接受，因為這些資金在人們的心目中屬于不同的心理賬戶。

“‘惠蓉保’沒有開通醫保個人賬戶繳費，也是我們有別于其他城市的最大特點。”廖凌表示，一開始看這似乎是劣勢，但也使得這款產品呈現出不一樣的發展導向和發展空間。

她分析稱，主動付費購買，說明參保人保險意識更強，更加關注產品賠付情況，黏性也會更高，“所以我們也想繼續就這樣走下去，看看能不能走出和其他地方不一樣的效果。”

找尋平衡

保障成效方面，據了解，2020年~2022年，“惠蓉保”累計為參保人減輕近3億元的醫療費用負擔，特藥直付服務累計為參保群眾墊付近900萬元，參保人就醫個人負擔平均下降29.55%、最高降低達75%，單人累計最高賠付達88.93萬元。在獲得賠付的參保群眾中，年齡最大的112歲，年齡最小的僅有22天。參保群眾滿意度超過99%。

武漢大學董輔礽經濟社會發展研究院副院長王健教授對每經記者表示，堅持“普惠型”產品定位和規范的服務流程，有利于“惠蓉保”吸引龐大的受保人群，形成穩定且規模巨大的保險資金池，形成良性循環，有助于減輕群眾特別是低收入、患重病、高年齡等特殊群體的就醫負擔。

在廖凌看來，“惠蓉保”實際上是打開了一個普惠入口，讓更多的人群可以接觸到商業保險，“這對于商業健康險尤其是百萬醫療險市場來說，也是一種‘鯰魚效應’，只有當市場被激活，變得更成熟，群眾才會有更多更好的選擇，從而獲得商業保險對自己更為全面的保障。”

不過，以每年每人59元的保費，幫助市民“對沖”高額醫療費用支出的風險，有時未免會給人以“捉襟見肘”之感。和其他“惠民保”產品一樣，“惠蓉保”也面臨著如何更好平衡商業性和普惠性的問題。

廖凌坦言，產品的合理優化，需要遵循市場規律，遵循大數法則，從產品健康發展的角度去平衡協調，從定位來說，一款59元的產品主要是起到補充作用，從一定程度上去拓寬保障資金的來源，但解決就醫負擔也是有限的。

“比如醫保外全自費醫療費用這部分，為什么將報銷比例確定在30%，從學界和實踐角度看，也是經過了考量。”她指出，賠付率不是說越高越好，必須要在一個可控范圍之內，如果太高，不但保費資金池無法承受，并且可能會呈現對整個醫療費用的反推，出現過度醫療的情況。

為了吸引更多的健康體參保，鼓勵群眾連續參保，“惠蓉保”還設計了連續參保優待機制，比如2023年，對連續參保人員，醫保范圍內個人自付醫療費用的年度累計起付線已降至0.8萬元，相較產品推出之初的2萬元起付線，下降了60%。特藥報銷方面，對既往癥人群，連續參保報銷30%。通過連續參保優待機制，提升參保人群的續保意愿，鼓勵人群留在“惠蓉保”不退出，確保項目長期可持續、穩定運行。

“我們希望通過探索找到一個平衡點，既能夠讓群眾賠得到，但是又不能賠穿。”廖凌表示，很多時候患者的自付住院費用就集中在數千元這樣一個區間，起付線門檻哪怕是降1000元、2000元，所帶來的是賠付支出將會是一個指數級的增長。而這個平衡點，需要基于醫保數據進行精確的計算和校驗。

據了解，2022年度“惠蓉保”的平均參保年齡為43.67歲，較2021年的45.17歲、2020年的44.87歲有所下降。在2021、2022兩個年度，老用戶的續保參保率維持在70%以上。

西南財經大學金融學院保險與精算系教授、博士生導師陳滔對記者表示，雖然惠民保產品的定價風險比較高，但基于醫保部門提供的數據和專門健康險精算技術，仍然可以做到一個比較準確的定價。另外，從投保渠道看，隨著第三方科技平臺的介入，網絡投保成為主流，在降低渠道成本的同時，也吸引了相當一部分年輕人參保，有助于優化參保群體的年齡結構，從而降低理賠風險。

“鐵三角”模式

記者發現，經過前期探索，目前“惠蓉保”已形成了“1+1+1+N”的運營模式，即省市醫保局共同指導，金融監管部門和保險行業協會提供行業自律和技術支持，服務平臺公司負責系統建設、線上推廣、建立統一的運營服務標準等工作，保險公司負責產品審定、承保和理賠等工作，共擔風險。

王健指出，“惠蓉保”的運營模式中，省市兩級醫保部門在保險生態構建上發揮出了很大的作用。比如，協同市場監管部門將產品界定為公益性保險項目，在宣傳中以政府信譽進行背書；又比如，爭取行業監管部門支持，對產品的發展規劃、原則意見等重要方面達成一致。另外，通過強力指導市場主體、合法合規固化運行模式，確保參保群眾待遇有保證、待遇不斷檔，項目可持續。

思派健康科技副總裁、惠民保障事業部總經理鐘能聰認為，省市醫保局和金融監管部門的指導、保司共保體及一體化服務平臺參與已成為“惠民保”主流運作模式，形成穩定的“鐵三角”，實現合作共贏。這種模式相較非政府部門支持或純商業運作模式來說，參保率更高、持續性更好。

鐘能聰表示，成都“惠蓉保”采用一體化服務平臺，具備體系化的項目運作能力、成熟的系統開發能力、全面的宣傳推廣能力、專業的藥品目錄遴選能力和醫療管理服務能力于一體，能夠有效降低項目運行成本，同時，通過建立完善標準的運營服務體系，提升參保群眾服務體驗，確保項目平穩健康、可持續高質量發展。

“近年來，商業健康保險年均增長率超過20%，但是就其保險密度來看，尚處在起步階段，發展空間還非常巨大。”“惠蓉保”保障聯盟保險公司相關負責人指出，惠民保類產品是非常有效的將健康保險理念和公司品牌傳遞到千家萬戶的媒介，公司希望通過商業化的營銷、管理、服務，提升民眾對健康保險產品的認知和感知，積累有效的精算數據，創新開發更多適應民眾需求的健康保險產品。

封面圖片來源：視覺中國