深圳市“10·27”一般大型游樂設施碰撞事故調查報告公布

近日，深圳市人民政府事故調查組公布調查報告，認定深圳歡樂谷“10•27”過山車碰撞事故是一起因企業安全主體責任落實不到位、事故設備維護不善等原因造成的一般特種設備責任事故。事故調查組對12名責任人員和相關責任單位提出了處理建議，其中3人建議移送司法機關處理。

2023年10月27日，深圳市南山區沙河街道歡樂谷景區內大型游樂設施“雪域雄鷹”彈射過山車發生碰撞事故，造成28人入院就診，其中3人重傷、7人輕傷、11人輕微傷、7人未達輕微傷，直接經濟損失397.50萬元。

事故發生后，廣東省委省政府、國家市場監管總局、深圳市委市政府主要領導高度重視，要求做好傷者救治，查明原因，舉一反三，全面梳理排查隱患，確保旅游設施安全，確保人民生命安全。

深圳市迅速成立深圳歡樂谷“10•27”設備碰撞事故調查組，對該起事故展開調查。

事故調查組由市司法局、市公安局、市文化廣電旅游體育局、市應急管理局、市市場監管局、市總工會、南山區人民政府、市城市公共安全技術研究院、市質量安全檢驗檢測研究院等12個部門和單位組成，同時邀請5名國內大型游樂設施行業專家組成專家組參與事故技術調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調閱資料、人員問詢、調查取證、檢測鑒定、模擬試驗和專家論證等工作，查明了事故經過、發生原因、人員傷情和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及人員的處理建議，以及事故防范和整改措施建議。

調查報告顯示：過山車碰撞事發時，事故設備發射區的1#渦流制動板后螺栓已疲勞斷裂，導致渦流制動板在抬升時產生較大橫向偏移，與前進的1號車永磁體發生刮碰又進一步增大了偏移量。因1號車未能越過軌道最高點，在重力作用下倒溜，車體底部永磁體與1#渦流制動板發生碰撞，并陸續與其它渦流制動板刮碰，造成車體永磁體完全損毀，制動功能失效，1號車繼續回退，與后方站臺上的2號車發生碰撞，導致事故發生。

事故調查組綜合分析認定，深圳華僑城歡樂谷旅游公司（下稱“深圳歡樂谷”）作為事故設備的運營使用單位，存在安全生產意識淡薄、主體責任落實不到位、隱患問題失察失管，放任設備“帶病”運行、維修人員技能不足等問題；

深圳市潤昌游樂文化集團有限公司（下稱“潤昌公司”）作為事故設備的維護保養和修理工程統籌單位，存在出具嚴重失實自檢報告、刻意隱瞞事實真相、維護保養責任落實不到位等問題。

其他涉及本次事故的責任單位還有中國特種設備檢測研究院（下稱“中國特檢院”）、大連鍋爐壓力容器檢驗檢測研究院有限公司（下稱“大連鍋檢院”）、歡樂谷文化旅游發展有限公司（下稱“歡樂谷文旅公司”）等。

事故調查組對12名責任人員和相關責任單位提出了處理建議。其中，移送司法機關處理人員3人，分別為深圳歡樂谷副總經理羅某某、設備部維修室經理劉某某，潤昌公司項目技術負責人周某某；

給予行政處罰人員5人，分別為深圳歡樂谷總經理岳某、設備部總監單某某、設備部技術室經理戴某某，潤昌公司法定代表人彭某某、項目現場負責人楊某；

對中國特檢院、大連鍋檢院、歡樂谷文旅公司的4名責任人員由所在單位給予內部處理；

對深圳歡樂谷、潤昌公司等2家單位給予行政處罰；責成深圳市市場監督管理局南山監管局、深圳市南山區文化廣電旅游體育局、深圳市南山區沙河街道辦事處、深圳歡樂谷向其上級部門、單位做出書面檢查，相關監管部門、上級單位對深圳市市場監督管理局南山監管局、深圳市南山區文化廣電旅游體育局、中國特檢院、大連鍋檢院、歡樂谷文旅公司進行約談。

對在事故調查過程中發現的地方政府、有關部門及公職人員履職存在的問題，事故調查組已移交紀檢監察部門按規定處理。

事故調查組認為，深圳歡樂谷“10•27”過山車碰撞事故暴露出相關生產經營單位主體責任落實不到位、安全管理不善、風險防控不力、事故信息上報不準確，相關政府部門隱患排查治理不嚴不實、信息發布不及時等問題。

針對上述問題，事故調查組提出了五個方面的事故防范和整改措施建議：一是要強化企業責任落實，提升設備本質安全；二是要深刻吸取事故教訓，嚴格履行監管職責；三要深入開展專項整治，徹底治理風險隱患；四要強化應急統籌協同，提升應急處置能力；五要廣泛開展宣傳教育，增強安全防范意識。

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