百萬醫療險理賠調查：醫保DRG之后，百萬醫療險更難獲賠了？

每經記者 涂穎浩    每經編輯 張益銘    

“醫保DRG改革今年全面實施，你買的百萬醫療險，可能比以前更難獲得賠付。”保險經紀小K 最近約見客戶張女士時說了這樣一番話，讓張女士備感驚訝。

小K口中的DRG，即疾病診斷相關分組付費。小K向張女士解釋道：“通俗點說就是一個病，醫保不再像以前一樣按照實際發生的費用支付給醫院，而是某些疾病被劃分到一個組，醫保打包報銷。比如說一個病打包價是1萬元，最后花了1.2萬元，醫院自己承擔多花的2000元，所以醫院管控之后治療、用藥不會像以前那么自在。”隨即，張女士詢問那該怎么辦，小K拿出了一份早已準備好的高端醫療險計劃書。

在互聯網保險渠道，關于DRG對百萬醫療險影響的討論也越來越多?！睹咳战洕侣劇酚浾哒{查發現，在社交平臺上，很多保險代理人發布的相關解讀中，不乏諸如“百萬醫療險尷尬了”“百萬醫療險成為雞肋”之類的觀點。

“醫保DRG之后，百萬醫療險更難獲賠”是真的嗎？《每日經濟新聞》記者就此在行業內展開了調查。而有意思的是，以往備受代理人熱捧的“百萬醫療險”現如今“不那么香了”，價格翻上幾番的中端醫療險，甚至貴上幾十倍的高端醫療險被趁機推廣，背后又隱藏了哪些真相？

百萬醫療險尷尬了？賠付率影響有多大

關于醫保支付方式改革，國家醫保局自2019年起開展疾病診斷相關組（DRG）和按病種分值付費（DIP）試點，推進以病種付費為主的多元復合支付方式工作。

經過幾年的試點，醫保DRG改革進入全面推廣階段。根據已經印發的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/ DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。

代理人小K舉例稱，假如某一類疾病手術費標準是1萬元，如果實際支出超額了，最后花了1.2萬元，多出的2000元醫院就要掏腰包；如果不足1萬元，醫院就能省下來彌補超支的案例。付費模式的變化減少了醫療過度的資源浪費，也帶來了醫療不足問題的擔憂。

“當醫院想著省錢治病的時候，也不能說全是好事。想對自己好一點，未來的就醫策略就要改變。”在代理人小Z看來，百萬醫療險是盯住公立醫院醫保報銷外的額度給予費用補償的，想用好藥、接受足夠的治療，百萬醫療險目前的形態有點尷尬。

百萬醫療險真的尷尬了嗎？《每日經濟新聞》記者在與多位健康險從業人士交流時了解到，從理論上而言，DRG實施后對于百萬醫療險整體賠付率影響應該不大。據行業統計數據，以百萬醫療險為代表的短期醫療險賠付率水平整體偏低，截至2023年上半年，賠付率中位數還不到40%。

從百萬醫療險的產品形態來看，基礎保障部分通常包含門急診和住院報銷，如某網銷百萬醫療險產品責任顯示，一般醫療保險金涵蓋的報銷責任包括：住院醫療費用、特殊門診醫療費用、門診手術醫療費用、住院前后30天門急診醫療費用。

“DRG實施后對百萬醫療險整體賠付率的影響不大。”安盛（百慕大）保險有限公司壽險及健康險再保中國商務及客戶負責人李純侃表示，“DRG下，可能很多治療會放到日間門診，但是不影響嚴重復雜疾病的治療，有的百萬醫療險還提供自費藥、外購藥等保險責任，對于重大疾病還是能提供很好的保障。”

消費者如何應對：0免賠、無社保版貴多少

雖然百萬醫療險的設計初衷是轉嫁大病風險，但過高的理賠門檻也成為這一網紅險的缺憾。“你買的百萬醫療險，可能比以前更難獲得賠付。”正如代理人小K所言，以往百萬醫療險要想獲得賠付，本來也不大容易。

通常而言，百萬醫療險最為典型的產品設計是有“1萬元的免賠額”，這也是最常見的拒賠理由。螞蟻保在2023年發布的分析數據顯示，有49%的用戶因達不到免賠額而不能理賠；同時，感冒住院、肺炎、闌尾炎、腎結石、韌帶拉傷等（意外）這五種常見疾病的開 銷約在2000~5000元范圍，這也意味著絕大多數用戶都在賠付范圍之外。

在李純侃看來，DRG的實施可能會促進0免賠中端醫療險的銷售。“但我們看到的經驗是，中國消費者價格還是很敏感，中端產品價格貴，預計還是起不來量。”記者以某款少兒百萬醫療險產品測評結果顯示，選擇住院0免賠責任后，保費是原來的1.6倍。

記者注意到，“用非醫保身份購買百萬醫療險”，也是不少代理人提出應對DRG的一大建議。資深精算師徐昱琛對此表示，“百萬醫療險按照有社保身份購買會比較便宜，但首先要經過社保報銷，社保報銷如果超標了也無法轉商業醫保報銷。想要大大放開用藥的限制，購買百萬醫療險如果以社保身份買，沒有經過社保報銷，最多只能報銷60%，還有40%要自己承擔；如果按照無社保身份直接購買，一般來說要價格要貴三倍。”

對此，精算視覺的創始人Alex在受訪時也表示，“DRG實施后，百萬醫療險的確相比以往更難獲得賠付。對于有社保的消費者購買無社保版本，可以繞開 DRG限制，但消費者需要支付的保費也更貴。”其預計，無社保版本的百萬醫療險還將面臨一定的漲價幅度。

也有業內人士指出，即便選擇0免賠、無社保版的百萬醫療險，由于一些地方DRG政策可能還會考核自費比例，購買百萬醫療險的效用也會降低。比如廣西DRG實施細則要求醫療機構全年的DRG結算病例醫療總費用中醫保政策范圍外費用不超過10%。

百萬醫療險生變：產品調整拭目以待

不可否認的是，DRG改革給百萬醫療險經營帶來了新的挑戰。對于健康險從業者來說，如何看待支付方式的改革對商業保險的影響？百萬醫療險的產品設計是否將發生變化呢？

招商信諾人壽健康險事業部總裁李鵬認為，DRG對于商業保險的影響有待觀察。

一方面，DRG強化了醫保相關醫療費用的管制，對醫療服務的供給的結構會產生影響。對于一部分高端客戶而言，會對包含醫保外責任的產品有更多的偏好，比如包含特需醫療、私立醫院等的中高端醫療險。“隨著DRG深化，綜合的影響可能會帶來高端醫療險的理賠壓力會變大，這幾年會有漲價的趨勢。”他稱。

另一方面，對于購買普通醫療險的人群而言，DRG實施帶來的影響不大。李鵬分析認為，百萬醫療險大部分的責任與醫保責任相關，DRG控費作用對百萬醫療險的控費也會起到正面作用。從產品角度來看，應對需求變化，百萬醫療險在保險責任上肯定也會作出一些調整，增加一些迎合百姓需求的醫保外的一些責任。

“DRG改革使得治療流程規范化以及治療費用可控，且能提升醫療費用的透明度，能夠實現商業保險更精準的定價。”一位保險機構健康險部門負責人在受訪時對記者表示，商業保險也會逐漸根據新的模式對產品形態及服務進行調整，以適應客戶在新模式下的需求。

那么，百萬醫療險產品將在哪些方面進行調整呢？該負責人認為，一方面，在新的模式下，患者可能對于自費藥、院外藥的需求增多，需要商業保險補充，這部分商業險可以考慮對責任進行補充；同時，醫院為控制成本，可能縮短住院時間，報銷公司可提供更多的增值服務，如轉診、康復相關服務。

“同時，模式的調整，對產品賠付成本也會有很大的影響，險企也需與醫保進行更多合作，優化產品定價。”該負責人對記者表示。

利好中高端醫療險 成代理人“新寵”

值得關注的是，百萬醫療險產品調整之際，中高端醫療險悄然迎來發展機遇。有數據顯示，從2014~2020年，我國高端醫療保險行業保費收入從27.51億元增長至103.1億元，相較于規模近萬億級的健康險市場，仍然非常小眾。

“醫保支付改革持續推進，商業健康險有望迎量價齊升。”方正證券近日在研報中分析認為，醫保費控以及支付方式改革將刺激部分對更高質量醫療資源有需求的居民升級保險配置至件均更高的中高端健康險，有望進一步推動商業健康險量價齊升。

一位險企健康險業務負責人在受訪時也表示，DRG對于中高端醫療險整體還是有利好的。“按照DRG模式下，醫院會嚴格控費，若選擇用社保報銷，患者對于更高品質的就醫需求可能無法滿足，使得有條件的患者不選擇社保報銷，或去特需部及私立醫院，對于中高端醫療險的需求增加。”

有意思的是，在此輪市場對DRG改革影響的討論中，針對小眾人群中高端醫療險備受推崇。“DRG之后，高端醫療險是首選。這款產品不受DRG限制，能對接更好的醫療資源和服務。”小Z近日向客戶張先生推薦一款定價近萬元的高端醫療險。

對于代理人扎堆銷售中高端醫療險的現象，李純侃認為，在“報行合一”要求下，代理人的很多行為會改變。根據“報行合一”的政策要求，包括實現產品定價和傭金的平衡，即相對低價產品低傭金，相對高價產品可以高傭金。百萬醫療險主力人群價格大概數百元，中高端醫療險的價格可達數千元至上萬元不等。

《每日經濟新聞》記者注意到，近年來，隨著百萬醫療險產品的不斷升級、擴展保險責任，一些產品對應的服務和價格開始向中端醫療險靠攏，比如特需醫療險版的百萬醫療險，價格是普通百萬醫療險的4到5倍。在業內人士看來，隨著自費藥、院外藥等消費者需求的升級，百萬醫療險未來將趨向中端醫療，相應的價格也會隨之有所變化。