每日經濟新聞 2024-02-21 21:39:31
每經記者 涂穎浩 每經編輯 廖丹
近日，上海高院發布的一起保險公司拒賠案例顯示，一位超齡員工在上班途中發生事故，未能拿到社會保障的工傷賠付，好在勞務公司為其投保了雇主責任險，然而讓人意想不到的是，保險公司以“超齡”為由拒絕賠付。
據悉，雇主責任險這一險種，與工傷保險保障范圍存在較大重疊。在實際案例中，若是遇到意外，如果工傷保險賠了，雇主責任險也就不用賠；可如果不能認定為工傷，雇主責任險也很可能賠不上。
“（理賠糾紛）主要原因是雇主責任險條款規定不清晰，特別是與工傷保險之間的關系。”上海市建緯律師事務所高級顧問、律師王民博士在受訪時對《每日經濟新聞》記者表示。
《每日經濟新聞》記者從業內人士處獲悉，雇主責任險在理賠實踐中較為混亂，比如在工傷保險已賠情況下，法院判決結果中也有不支持賠償的情況。除了理賠糾紛多，這一險種的賠付率也一直很高，背后原因有條款不清晰、費率不充足以及欺詐亂象……好消息是，有監管部門已表示，會擇機出臺統一的、相對比較容易理解的、不容易產生糾紛的示范性雇主責任險標準條款。
以“超齡”為由拒賠不合理
2019年10月6日早上7點左右，老張駕駛著摩托車，帶著老王一起去上班。在一個丁字路口，不幸與案外人駕駛車輛發生碰撞。此前不久，兩人一同入職某勞務公司，工作內容都是被派遣到一家鋼鐵廠從事清潔工作。
老張和老王兩人都不幸去世。然而，兩人去世后得到的賠付卻完全不同。老王有當地勞動人事部門的裁決仲裁書，被認定為工傷，拿到了工傷賠付。由于老張是超過60周歲后再次被企業聘用的，沒有被認定為工傷。雖然沒有拿到社會保障的工傷賠付，但雇傭方勞務公司還是給予了老張賠付。事后，勞務公司向投保的某保險公司提出理賠60萬元的要求?？蓻]想到，保險公司卻不予賠付。
保險公司的理由是，老張已經超過60歲的退休年齡，與勞務公司不存在勞動關系，而沒有勞動關系的員工在上下班期間傷亡的，企業并不需要承擔賠償責任，所以雇主責任險就缺乏觸發的前提條件。
對于保險公司拒賠理由，北京浩博法律咨詢服務有限公司及險律科技（北京）有限公司創始人崔春霞認為并不合理，“保險公司理賠的時候，對員工或雇員的認定，就會采取按照勞動合同等形式認定。排除勞務關系肯定是縮小解釋了。”
“雇主責任保險與工傷保險存在重疊，如果有工傷保險的，先由工傷保險賠償。不過實踐中存在沒有投保工傷保險的類似情況：退休后的返聘勞務關系、學生實習等等，都不屬于勞動關系，但是用人單位要對此類員工承擔法律責任，其實就是雇主責任保險要賠償的范圍。”崔春霞稱。
本案中，法院經審理也認為，企業對于員工的責任來源除了勞動關系之外，也可以基于具體的合同約定。而涉案保險合同也認可勞動合同約定的責任，可以作為保險責任的來源之一。
最終，上海金融法院作出二審判決，保險公司需要進行賠付。
條款不清晰為理賠埋隱患
“（理賠糾紛）主要原因是雇主責任險條款規定不清晰，特別是與工傷保險之間的關系。”王民對《每日經濟新聞》記者表示，雇主責任險需要承擔的依法承擔的賠償責任，依據不限于工傷保險條例，也可以包括勞動合同當中約定的合同責任。
雇主責任險是一種責任保險，賠償范圍通常包括死亡賠償金、傷殘賠償金、醫療費用、誤工費用等。
在賠償責任上，雇主責任險與工傷保險的區別在于：工傷保險基金可以承擔大部分的工傷賠償責任，但仍有部分工傷賠償責任需要用人單位自身承擔（包括誤工費及五到十級傷殘的一次性傷殘就業補助金），雇主責任險可以賠償雇主對雇員依法應承擔的經濟賠償責任，可以免除雇主后顧之憂。
以某款互聯網銷售的雇主責任險為例，其保險責任除了包含30萬元的死亡殘疾賠償金、3萬元醫療費用，還有100元/天的誤工費用以及3萬元的法律費用。
然而在實踐中，雇主責任險與工傷保險保障范圍存在較大重疊，從而引發的理賠糾紛問題值得關注。
上海高院指出，在實際案例中，若是遇到意外，如果工傷保險賠了，雇主責任險也就不用賠；可如果不能認定為工傷，雇主責任險也很可能賠不上。
事實上，上海金融法院近2年內涉及雇主責任險的案件有80件，其中有近一半涉及工傷保險有關問題。
“隨著社會經濟的發展，60歲以上的勞動者和新型產業的靈活就業勞動者越來越多，在我們基礎的社會保障之外，應當有更為靈活、有效的商業保險來保障勞動者的權益。”上海金融法院的法官們認為，這個險種，應當起到更為積極的作用。他們專門走訪了國家金融監管總局上海監管局，并提出雇主責任險的條款規定可以更為靈活，以起到補充工傷保險職能的建議，得到了積極回應。
國家金融監管總局上海監管局表示，監管部門也會擇機出臺統一的、相對比較容易理解的、不容易產生糾紛的示范性雇主責任險標準條款。
“糾紛多、賠付率高”待解
對于用人單位而言，為員工繳納工傷保險是一項必要且合理的責任。根據相關保險公司的介紹，用人單位申領工傷保險金的次數同時也反映該用人單位的勞動安全狀況，可能會招致相應的行政處罰。而雇主責任險賠償與勞動安全記錄無關，且理賠程序相較工傷保險基金申領程序簡單、快捷。
北京德恒律師事務所合伙人閆澤娟在受訪時對記者表示，雇主責任險一般應用于流動性比較強的用工公司，例如餐飲行業、快遞行業、勞務行業，這些行業為了降低用工風險，會選擇為員工繳納雇主責任險。
《每日經濟新聞》記者從業內獲悉，理賠糾紛多、賠付率高，是雇主責任險經營面臨的一大難題。王民分析認為，這一險種賠付率一直很高，背后原因包括條款不清晰，存在欺詐、費率不充足等問題。
崔春霞在受訪就舉例稱，司法實踐中爭議較大的另一種情況是：員工拿到了工傷保險的賠償，單位自行多給了員工另一份賠償，找保險公司理賠雇主責任保險，保險公司拒賠。“這種情況在實踐中比較混亂，法院判賠、不支持賠償的情況都出現過。”
“通用的雇主責任保險條款約定，如果拿到了其他保險的賠償，雇主責任險只賠償差額部分，也就是拿到工傷保險賠償了，雇主責任險就不用賠償了。不過司法實踐中，很多地方的法院不認可保險公司條款這種約定，仍然會判保險公司雇主責任險賠償。比如員工因工死亡，工傷保險賠償了85萬，法院判雇主責任險再賠50萬，家屬拿到的賠款是：85萬+50萬。”
閆澤娟表示：“雇主責任險在法律實踐中，一般存在個險團做。雇主責任險的傷殘標準比工傷高，比如同樣的骨折程度，工傷標準可以評九級，雇主責任險可能就評不上級。另外很多雇主在投保時會隱瞞工作屬性導致不能理賠，比如高空作業的工人不進行如實告知，按照普通工人去投保，一旦出險，保險公司肯定不會理賠。”
封面圖片來源：每經資料圖
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