廢除“以藥養醫”會否助漲醫生收“紅包”？

喻春來/文

現在，各地醫院都在要求搞醫改，其中最重要的一項改革內容就是不要再“以藥養醫”，但是，這不是一個簡單的問題，容易不容易需要做一個探討。

中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬在中歐國際工商學院2012第八屆中國健康產業高峰論壇上這樣說到：“以藥養醫，最直觀的，最容易理解的原因就是把醫療服務的價格定低了。感覺很有些道理。

目前，中國總體醫療費用占GDP的比重并不高。按2011年算，國內整個醫療費用占GDP的比重不到5%，但是，藥品費用占GDP的比重高達2.2%左右。按醫院藥品銷售30%毛利估算的話，藥品費用中大約有3000來億是養醫的。如果扣掉這3000來億被虛抬起來的藥品價格，那么，國內藥品占GDP的比重就大約是1.6%左右，比世界上的其它國家略高一點。

由于，過去的計劃經濟體制下，國內醫療服務價格定得很低，當時就允許醫院賣藥可以賺15%的利潤?，F在，我們進入了市場經濟體制，這個定價模式一直堅持下來，以維持醫療資源以公立為主導的性質。

現在就出現矛盾沖突，一方面，醫生的人力資源開始高度市場化，但是，公立醫院收入分配還是行政分配體制。

一個醫生既可以當醫生，也可以當醫藥代表，也可以到藥品公司去干其他的。如果一個好的醫生到一個外資醫院去工作，年收入能夠達到60-70萬，然而在公立三甲醫院一年就收入6-7萬，這個不可能的，這個體制是維持不住的。

在北京，一個主任醫師，你要看他的工資單，你會發現他一個月的收入就4000-5000元，但是，事實上一個主任醫師的收入遠不止這些。北京三甲醫院的副主任、主任醫師的工資卡可以說根本不動，那個錢根本不在他們眼里，這些工資是人事管理和政府管理部門認可，或者說假裝認可的一個醫生收入，實際上，大家都知道醫生收入遠不止檔案工資那么點。

除工資卡外，醫生還有其他的一些收入，醫院不愿意告訴你，但是，在醫院內部大家都知道，心照不宣而已，因為醫院各科室都有或多或少的獎金，還有一塊兒醫生不承認，比如說紅包和回扣收入。

這就是一個市場化人力資源配置機制，已經給醫生定市場化價格。事實上，也是按照和市場化價格差不多的價格，給公立醫院的醫生支付實際收入。

所有的這些收入都意味著醫生是按市場化的方式來取得收入的，但是政府不承認，也沒法承認。因為一承認讓它透明化，又想維持公立醫院單位的國有事業單位的這么一個體制，就會產生很大問題。

如果一個醫生的年收入能夠拿到50萬，那么一個老師的年收入要拿多少？一個公務員的年收入要拿多少？一個職業軍人的年收入要拿多少？

英國的全科醫生收入大約是英國GDP的4.8倍，中國醫生如果是財政發工資，發4倍的話，按照北京人均GDP算，也就是32萬，如果北京的社區醫生或者說北京的二三級醫院的主治醫師，財政能夠年收入發到32萬，還真的不錯了是吧？但是問題是一旦給他們發32萬，老師、軍人、公務員發多少錢？政府怎么確定作為國有事業單位職工的檔案工資呢？

過去，醫院藥品收入絕不只有15%，還有一個30%。取消以藥養醫后，醫院收入主要來自于醫療服務收入，這對公立醫院來說是一個凈收益。按照國有事業單位財務制度規定，收支結余用于個人分配的不能超過30%，也就是說醫療服務價格上漲，帶來醫院收入增加，并不能明確地用作醫生透明化的獎金，否則就違規了。

同樣，醫療服務價格上漲，醫保付費也將增加，醫保付費機制改革讓醫院有很強的控制成本動力，但按現行規定，省下來醫保費醫院也只能分到30%飛以下，在這個情況下醫生又有多大的積極性，愿意降低成本。

所以，廢除以藥養醫并不是僅僅提高醫療服務價格那么簡單，必須配套以公立醫院其他的改革，包括人事、收入分配制度等等。所有這些改革做不了或者說沒做，單兵突進搞醫保付費，不會取得預期的效果。