首創重特大疾病二次補償陽光保險“襄陽模式”有望全國推廣

十八大報告中特別強調 “要健全全民醫保體系，建立重特大疾病保障和救助機制，完善突發公共衛生事件應急和重大疾病防控機制”。

而此前，六部委聯合下發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，首次提出了地方政府通過醫保節余基金向保險公司購買大病保險服務。

目前各級政府的大病保險正在推進中，而陽光保險獨創的重特大疾病二次補償機制的大病保險“襄陽模式”，也為該公司承辦大病保險項目積累豐富的經驗，“襄陽模式”有望在全國推廣。

歷時四年探索陽光保險的大病保險“襄陽模式”成型

2009年，襄陽市政府擬在全市實施城鎮居民大額醫療費用保險制度。這引起了該公司的高度重視，并迅速成立總、分、支三組聯動小組，在與其他保險巨頭同臺競標中一舉勝出。

陽光保險與襄陽市醫保局共同對該項目進行管理，與醫保局“合署辦公”，在管理過程中堅持將“六個統一”作為風險管控的核心，即統一征繳、統一政策、統一人員調配、統一系統管理、統一醫療管理、統一支付標準，最終使得風險完全在控制范圍之內。

所謂“襄陽模式，即是由襄陽當地醫保基金籌資每人20元，城鎮居民不需再出資便可獲得大病保障，只要患病支付合理費用超過3萬元，超出部分將由陽光保險按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬元。也就是說，患者出院時結算自費部分，然后由定點醫療機構來進行結算，3萬元之內的其他部分由社保來承擔，3~9萬元部分由陽光保險來支付60%~65%。對患者而言，不再需要自己先行墊付，然后再跑醫保、跑商業保險機構報銷，一站式解決了補償問題。

四年承保100萬人次順利營造四贏局面

據了解，今年是陽光保險承辦襄陽大病保險的第四個年頭，而這四年總共承保的人次超過了100萬，從陽光保險的“襄陽模式”獲得大病保險賠付的人數也將突破1000人。

例如19歲的湖北農村女孩小莉就是受益人之一。據了解，2011年，熱情好學的小莉順利考入了襄陽職業技術學校，并在學校參加了襄陽市城鎮居民醫療保險。2012年1月，小莉被檢查出患有惡性淋巴瘤，先后三次在武漢協和醫院治療，共計花費醫療費13萬多元，陽光保險參照大病保險的賠付比例為其賠付55000余元，大大減輕了小莉父母的經濟負擔。

陽光保險相關負責人認為，陽光保險“襄陽模式”很大程度上化解了“因病致貧”、“因病返貧”的難題。同時還控制了醫?；鹬С?，幫助政府減輕了負擔，居民減少了大額醫療費用支出，定點醫療機構減少了醫患矛盾，實現了四方共贏。

獨創二次補償機制進一步緩解大病壓力

“保本微利”成為險企承辦大病保險項目的重要原則，而“襄陽模式”也不例外。由于風險控制得好，陽光保險在承辦大病保險的過程中，幾年下來實現了一定的結余。

2010年，陽光保險協助襄陽市醫保管理部門建立了“二次補償”機制，對于此后患重特大病的人群，再次給予高額補償。也就是說，合理醫療費用結算后，個人支付超過1萬元的，保險公司將再次對超出部分補償30%。通過“二次補償”機制，保險公司降低盈利的同時也進一步減輕了居民的支付壓力。目前“襄陽模式”大病保險封頂是9萬元，未來有望逐步提高至15萬元。

同時，“襄陽模式”還啟動了盈利的調節機制，將大病保險的保險責任從單純的大額補充擴充到了意外保障。

該公司相關負責人認為，大病保險新政是一個很好的導向，襄陽模式有很好的經驗和很好的運作，是可操作、可借鑒的模式，這種模式在各個地區的深化推廣將能夠惠及更多的人。

下一步各地方政府將對《指導意見》相關內容進行進一步細化。據悉，在各地政府依據實際情況制訂的細則中將涉及如何與保險公司確定保障方案、醫?；鸾Y余多少、用來購買商業保險的資金占比多大等等問題。陽光保險也在提前制訂大病保險新規劃，期待推廣“襄陽模式”，并將研究覆蓋面更廣的保障方案，打開參與大病保險的新局面。 （文/洪福）

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