重疾險換代，新產品最快本月上市！拆解四大類變化，一文解決“選擇困難癥”

每經記者 涂穎浩  袁園    每經編輯 廖丹    

“馬上甲狀腺癌就不能當癌癥一樣賠了，要買的話你現在趕緊買。”電話那頭朋友不容置疑的催促讓小吳好一頓緊張。早先單位體檢時候，小吳注意到自己有良性甲狀腺結節，考慮到身邊親朋好友甲狀腺癌的高發率，正猶豫要不要買份商業險穩妥點，看到新聞說以后重疾險定義有變化了，有的疾病賠付條件還放寬了，但聽朋友這么一說，小吳不免又好一陣迷惘，到底什么時候買合適呢？

11月5日，重疾險市場迎來一個大消息，中國保險行業協會、中國醫師協會（以下簡稱“兩協會”）正式發布《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》（以下簡稱“新規范”，對應則稱“舊規范”），新規范給產品相應設置了3個月的過渡期，即舊規范下的重疾險產品將在2021年2月1日前予以停售。

《每日經濟新聞》記者從業內獲悉，新規范下的部分產品最快本月就會上市，意味著重疾險市場即將正式步入新老換擋期。

在此次新規范下的條款中，讓消費者難以抉擇的變化有哪些？即將上線的新產品它香不香，老產品會否引起停售搶購潮？本文深入解析新規范的細節變化，希望能幫助消費者更清晰地了解重疾險產品如何定義“重疾”，便于做出更合理的購買決策。

 

 舊規范適用從2007年至今

不完全符合當前行業發展現狀

此次新定義之前，保險行業的重疾險產品均是參照2007年中國保險行業協會與中國醫師協會聯合發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》（以下簡稱“舊規范”）設計制定的。統計數據顯示，2007年至2018年間，重大疾病保險已為消費者提供了超過3000款產品，累計承保近2億人次。

但另一方面，隨著醫學臨床診斷標準的革新和醫療技術的高速發展，舊規范中的部分內容已不能完全符合當前行業發展的現狀，從這個角度來看，本次新規范的實施無疑恰逢其時。

據悉，此次新規范的發布是由中國保險行業協會和中國醫師協會再聯手，在充分調研論證的基礎上，對舊規范進行了大量修訂。為了確保新規范符合最新醫學實踐標準，中國醫師協會先后召開3次醫學專家論證會，組織協和醫院、人民醫院等11家三甲醫院的多位各學科領域知名醫學專家，對定義內容逐條進行論證研討，確保了新規范內容能符合最新的醫學實踐。

中國醫師協會副秘書長謝啟麟表示：

新規范中對疾病定義的修改更有利于保障消費者的權益。例如，以前心臟手術只有滿足“開胸”條件才能得到保險賠償，而最新的微創手術卻不在保險的賠付范圍內，這點非常不符合當前的醫療現狀。此次新規范就規定了消費者采用微創技術等醫療手段也能得到保險賠償，這大大地保障了消費者的權益，畢竟現在的醫學條件越來越好，越來越多的消費者可以使用更好的治療手段和治療方案。

值得一提的是，雖然市場上不同的重疾險產品保障范圍各異，但從本質上看，各家保險公司依據舊規范下的疾病定義，在產品設計中均以“6+19”為保障核心——即包含6種必保重疾、及19種可選重疾，因此不同的重疾險產品對于高風險疾病的覆蓋并沒有太大的區別。

眾所周知，癌癥是發病率較高的重疾。根據保險公司披露的2019年理賠數據， 6種必保疾病的理賠占比可達80%以上，其中惡性腫瘤的賠償概率最高，在60%~80%左右。

在此次重疾險定義修改中，風險最高的6種疾病的具體變化如何呢？

總體來看，此次重疾險定義修改涉及的專業術語眾多，對普通消費者而言，并不容易完全理解。記者認真對比了新舊規范條文，重點梳理了變化較大的四個方面。

 

 變化一：甲狀腺癌分級

輕度賠付不超30% 降低賠付預期

新規范中，惡性腫瘤的分級，尤其是甲狀腺癌問題是消費者關注的焦點之一。此次新規范的主要變化之一是將惡性腫瘤區分成輕度、重度兩類，將原屬于惡性腫瘤的TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌劃歸為惡性腫瘤（輕度）。

以上文提到的小吳為例，假設他購買了50萬保額的重疾險，在不同情況下賠付保額可能面臨較大幅度的區別：

如在等待期后確診惡性腫瘤的分期為I期的甲狀腺癌，在新規范下則劃為惡性腫瘤——輕度，理賠金額僅為15萬元；而老產品則仍按照100%保額，即50萬元賠付。

為什么新規范會特別對甲狀腺癌進行分級呢？

《中國癌癥登記年報2018》顯示，全國范圍內甲狀腺癌每年發病人數約17萬人，在所有惡性腫瘤中位于第7位。而在15~44歲中青年人群中，甲狀腺癌發病率則排首位。

這一數據在保險公司的理賠報告中也得到佐證。記者統計了超過50家險企的2019年的理賠報告發現，絕大部分險企理賠數據顯示，甲狀腺癌的發病率在惡性腫瘤中是排在首位的。

不過，甲狀腺癌雖然高發，但其死亡率相對其他癌癥并不高。根據2018年癌癥報告數據，全球的甲狀腺癌死亡率約為0.4%。與此同時，甲狀腺癌治療費用也相對不高。統計顯示，對于常見的低度惡性甲狀腺癌，在醫保報銷的情況下花費在萬元左右，具體手術費用與腫瘤大小、淋巴結轉移等情況有關。據中國衛生統計年鑒關于結節性甲狀腺腫瘤的出院者人均醫藥費數據，此類患者平均治療花費低于2萬元。

隨著醫療技術水平的發展和人們健康意識的提高，甲狀腺癌的檢出率不斷提高。“由于醫療技術的發展，一些重疾在檢出率和醫療費用上確實已不再是人們原來所認知的重疾了，甲狀腺癌就是典型代表。”一位保險精算人士對記者表示，這與重疾給付類產品的設計初衷有所偏差。按照重大疾病的定義來看，重大疾病保險應該保障的是低頻高損的風險。

由于甲狀腺癌具有高發但治療費用則相對較低的特點，近幾年來，圍繞要不要將甲狀腺癌剔除出重疾險必保疾病范圍，行業持續熱議。在海外市場，很多國家和地區實際上都已經將甲狀腺癌剔除出重疾險保障范圍，如香港地區的重疾險一般將T1N0M0的甲狀腺癌列為輕癥，只能賠付基本保額的20%左右。

有業內人士測算，不考慮其他變量情況下，若將分期為I期的分化型甲狀腺癌列入非必保險種，依據疾病發生率數據，重疾險保費約降低3%左右，理賠支持可下降12%左右，控費效果較為明顯。

當然，按照新規范分級后，診斷為重度甲狀腺癌仍會獲得100%的賠付。參照上述保險公司的理賠報告數據，甲狀腺癌的女性發病率顯著高于男性，但從男性惡性腫瘤的風險排名看，甲狀腺癌也并不低。在對甲狀腺癌分級后可以預見的是，惡性腫瘤（重度）的發生率下降，而惡性腫瘤（輕度）的發生率有所提高。

另一個值得關注的是，依據新規范，若Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌按照輕癥賠付，重疾險保障仍然持續，而依據舊規范的100%賠付，則重疾險保障終止。鑒于疾病本身的不確定性，單從既定賠付結果來看，舊規范下的老產品的實際賠付金額依然有一定的競爭力優勢，當然，這是針對甲狀腺癌風險較為敏感的人群而言。

 

 變化二：新規擴展8種疾病保障范圍

“不開胸不賠”時代終結

2017年3月，徐先生因反復胸悶到醫院治療，經檢查其“心臟血管堵塞已經超過了99%，需要立即進行支架手術”。隨后，醫院為其實施經皮冠狀動脈腔內成形術、經皮冠狀動脈支架術，置入支架3枚，住院前后花費超10萬。醫生表示，根據徐先生當時的病情分析，其接受支架手術的不良事件發生率在2%左右，而實行開胸手術的不良事件發生率在8%左右。

出院后，徐先生向保險公司理賠但被拒。理由是，徐先生選擇的手術方式，不符合保險合同的理賠條件。按照合同約定，徐先生只有實施了“開胸進行的冠狀動脈搭橋術”，才符合重大疾病的約定。而“冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其他非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內”。

明明進行了冠狀動脈搭橋術，但理賠只認“開胸”，消費者在拒賠后紛紛表示不能接受，無形中也造成了保險產品在他們心目中“都是騙人的”這一認知。記者查閱發現，近年來，包括心臟瓣膜手術、主動脈手術，類似的“不開胸不賠”案例并不鮮見。但與此同時，隨著醫學技術的進步，外科手術向微創化發展已是大勢所趨，許多原先需要開胸或開腹的手術，早已被腔鏡或介入手術所取代。

鑒于此，“根據最新醫學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障范圍”，是本次重疾定義修訂的主要內容之一。在上述案例中冠狀動脈搭橋術，就是賠付條件放寬的典型疾病之一，取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心包”，賠付條件設置無疑更為合理。

本次擴展疾病定義范圍的還有心臟瓣膜手術和主動脈手術，同樣放寬了部分定義條目賠付條件。如主動脈手術的定義除了“治療主動脈疾病”，還增加了“治療主動脈創傷”，開胸或開腹也包含胸腔鏡下或腹腔鏡下的手術。

根據新舊規范定義的變化，重大器官移植術——新增“小腸的異體移植手術”，而“造血干細胞移植”不再限定是異體移植，整體來看保障更加有效和全面。

 變化三：惡性腫瘤等重疾冠以“嚴重”

定義準確規范避免爭議

新規范盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準，減少了主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明。如對惡性腫瘤的分級，舊規范僅參考了世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，而新規范則在原定義基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，更加準確規范，也最大限度地避免了可能出現的理解歧義和理賠爭議。

事實上，新定義下的“惡性腫瘤”名稱更改為“惡性腫瘤——重度”，客觀上理賠標準也相應提高。除了上文提到的甲狀腺癌分級后“部分視為輕度，相應理賠額度變少”之外，對一些難以界定的情形，如交界惡性、潛在低度惡性腫瘤等，新定義也明確了不予或部分理賠。

在6種必保疾病中，新規范下優化的“嚴重慢性腎臟病”的理賠條件也更為嚴謹，此次修訂前，該疾病名稱為“終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）”。而另據了解，“尿毒癥期”和新規范下的“慢性腎臟病5期”實際都屬于腎衰竭晚期，但新規范則強調了“規律性透析”（即“每周進行血液透析，或每天進行腹膜透析”）。

新規范還對包括惡性腫瘤在內，急性心肌梗死、腦中風后遺癥等核心疾病予以了分級。重度疾病名稱變更為“較重急性心肌梗死”、“嚴重腦中風后遺癥”。通過科學分級，一則符合現代醫學診療技術水平，將部分過去一刀切的“重癥”但目前診療費用不高、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，賠付標準也更加合理；其次，輕癥疾病標準的不夠清晰一直是行業痛點，此次針對性規范了重大疾病保險市場行為，將有效減少不良競爭和理賠糾紛。

在19種可選疾病中，也針對多種疾病理賠條件予以了較為嚴謹的定義修訂，如“嚴重原發性肺動脈高壓”修改為“嚴重特發性肺動脈高壓”后，理賠指標也相應有所調整。

 

 變化四：新增3種重疾+3種輕癥

輕癥賠付≤30% 突出重疾保障

除了精準重疾定義、優化理賠標準外，基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結合定義規范性和可操作性，新規范將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。在賠付比例限制上，重點傾斜突出了重癥保障，輕癥賠付則不高于30%。

業內分析指出，三種新增重疾的嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎，目前市面上的重疾險多已納入保障。而嚴重慢性呼吸衰竭是在近年來呼吸系統疾病增長的背景下提出的，但賠付條件設置也較為嚴謹。目前看來此三種新增重疾賠付占比低，但發病率有所提升。

對于新規范下的輕癥疾病，最受關注的是輕度的惡性腫瘤。如新規范將甲狀腺癌按輕重程度進行區分，即將TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌剔除出“惡性腫瘤——重度”的范圍，但TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌屬于輕度惡性腫瘤，將按照輕癥理賠。此外依據舊規范的定義，重疾險產品一般對原位癌按輕癥賠付，但根據新規范，原位癌既不是重疾，也不屬輕癥。

值得注意的是，新規范對輕癥賠付有不高于30%的要求。以50萬保額重疾險為例，由于市面上一些中小險企的輕癥保額最高可達50%甚至以上，此前對應的輕癥賠付能達到25萬元甚至更高，但新產品對此賠付不會高于15萬元。因此對于更關注輕癥理賠的消費者，無疑舊規范下的重疾險產品仍有一定的吸引力。

據華金證券對新產品形態的預判，新規輕癥賠付上限30%，新產品或有兩種方案：

一是輕癥賠付統一30%，如此市面上中小險企主打40%~55%賠付比例下降，產品吸引力降低，而上市險企旗艦品20%提升至30%，吸引力上升；

二是另辟蹊徑，原有輕癥可改定義為諸如“特定疾病”等，與監管定義輕癥予以區分，則產品吸引力保持不變。

此外，針對原位癌從惡性腫瘤中剔除，是因其不屬于ICD-O-3腫瘤形態學標準規定，但新品可以針對性增加相關責任保障。

記者手記：新老產品終極對決有望帶動重疾險銷售高潮

重疾險作為重要的保障類品種，如今已經成為越來越多的家庭標配。客觀來看，新產品拓展更大保障范圍的亮點，對標老產品甲狀腺癌100%理賠的優勢，雙方確實各有優勢。另一大消費者關心的問題還有保費，而這也許會成為重疾險新、老產品的終極對決。

根據中國精算師協會相關負責人的表述，從價格上看，對于主流重疾險產品，如果在相同保障責任的前提下，重疾險產品價格略有下降，對于定期重疾險產品，部分年齡段的價格會有明顯下降。不同產品對各種因素的敏感性不同，重疾發生率是其中的重要因素之一。

也有觀點認為，在新版重疾經驗發生率表中，重大疾病的發生率將產生明顯的變化。越來越多的重疾年輕化將導致30-40歲左右的中青年費率產生較大上漲可能。

隨著最早一波重疾險新產品不日登場，保險公司的營銷造勢會否掀起一陣重疾險熱潮值得關注。另一方面，盡管監管規范炒停售銷售行為，但舊產品中的甲狀腺癌屬于重癥，停售或在一定程度上刺激購買意愿。

不論是新產品營銷造勢、還是老產品上演最后一波大戲，適逢保險業開門紅的重要時點，重疾險正肉眼可見地掀起一輪保險購買熱潮。

記者：涂穎浩 袁園

編輯：廖丹

視覺：劉彥青

排版：廖丹 馬原