三明醫改調查報告：實探“兩票制”發源地 患者、醫生、醫保三方共贏是如何煉成的

每經記者 劉林鵬  趙李南    每經編輯 張海妮    

“三明醫改這么多年，我們也是全程參與，最大的感受是，醫改后當醫生更純粹，我不需要去考慮其他因素，只要考慮怎樣合理用藥、如何把這個病人治好，不用去考慮醫院的收入指標之類的。”三明市第一醫院感染科主任醫師連豫苞告訴《每日經濟新聞》記者。

三明，位于閩西的一個老工業城市。用三明醫改操盤手、現任三明市人大常委會主任詹積富的話來講——“未富先老特別明顯”。醫改前，三明職工醫保統籌基金收不抵支，財政無力兜底。

然而，就是面對這樣的環境，三明卻誕生了后來在全國范圍內推廣的藥品耗材陽光限價采購“兩票制”“一品兩規”“三醫聯動”“按疾病診斷相關分組（C-DRG）收付費方式”等改革舉措。

醫療保障是世界性難題。

一方面，醫生具有高度的專業性，培養一名醫生成本很高，醫生要求好的待遇具有客觀必然性。另一方面，病人希望少出錢，用最好的藥，最快地看好病。同時，醫?；鹨残枰浞制胶馐杖牒椭С?，以實現可持續增長。

換句話說，醫生收入增長、病人支付費用下降、醫?；鸾Y余，幾乎是一個“不可能三角”，難以同時兼顧。

三明醫改已經走過近十個春秋，并在應對上述問題時，給出了一份標準答案?！睹咳战洕侣劇酚浾呓趯θ魇嗅t改領導小組、三明市衛生健康委員會、三明市第一醫院進行深入走訪，并對話了三明醫改操盤手詹積富，深入解讀三明模式。

點開視頻，看看參與三明醫改的醫生怎么說

十年，一家醫院新進醫務人員超千名

“省了我們很多錢，我（父母）那個藥是進口的，比較貴。一支要200多塊。醫改之后，我們只需要付三成就可以了?？鄣艨丛\費，一支只需要30多塊，對我們患者來說減輕了很多負擔。”《每日經濟新聞》記者在三明第一醫院采訪時，有患者家屬說道。

這位家屬對醫院的服務也感到滿意，“我幫我父母來取藥，老人家有慢性病，要經常吃，一個月來一兩次。老慢支可以在便民門診開，不用再掛號，診療費還全部報銷，非常方便”。

三明市第一醫院感染科主任醫師連豫苞

“藥價降了非常多，病人的負擔明顯降低了，我們在醫改之前用的抗病毒藥都非常貴，一天大概都要20塊，好的基本要40塊，一個月基本都要一千多塊錢，但現在基本上普通的抗病毒藥都不超過10塊錢。”連豫苞表示。

藥價低了，但醫生的收入并沒有跟著減少。

連豫苞完全沒有要離開三明的想法，在他看來，醫改也提高了他的收入。“我的收入在三明已經可以了，我覺得幸福感挺強的，還有，作為一個醫生，收入是一部分，另外在這個單位能實現我的價值，如果到外面，不一定能發揮我的專業特長。”

“改革后，醫務人員年平均收入大幅提高。”三明市第一醫院副院長蔣義貴說：“醫改后，醫務人員人均收入增加，人才隊伍是更加穩定的。從2012年開始，我們統計了下，每年離職人員大概十多個，但大都因為個人家庭等因素；每年調進來的高級職稱有20多個，招聘進來的每年有100多個，這十年我們新招進來了1183人。”

對于取消藥品銷售加成，醫院還能保障醫生收入提高的原因，蔣義貴表示，主要是為實現醫生回歸看病角色，更加體現醫務人員勞動價值，自2013年起，先后調整醫療服務價格11次，提升了診察、護理、手術、治療、藥事服務費等專業服務在醫院收入結構中的比例。“通過改革進一步優化了醫院收入結構，也更加體現醫務人員專業技術服務價值。”

另外，蔣義貴也告訴記者：“現在醫院已經不考核科室總收入了。”

“醫改后，醫院績效考核體系更加完善，突出崗位職責履行、工作量、服務質量、行為規范、質量安全、費用控制、醫德醫風、滿意度等指標，不再直接考核科室收入。”蔣義貴說。

三明市第一醫院副院長蔣義貴

不考核收入，考核什么？

三明市第一醫院管理辦主任陳曉帆解釋稱：“我們主要就是起到導向作用，第一是公益性，就是不以盈利為目的，要控制醫藥費用的增長，控制藥品、耗材比例。第二是質量導向，就是醫生業務能力的情況和保障患者安全做得怎么樣，比如說三級、四級手術在整個科室手術的占比，不要為了追求特別廣，而去做一些普通的手術，沒必要跟二級醫院去競爭。第三個維度就是滿意度水平。患者滿意度綜合反映這家醫院的能力，這個占的比重也比較大。”

據陳曉帆介紹，三明市第一醫院對醫生主要的考核指標就是技術水平。

“我們能夠盡量讓三明的老百姓在家門口把問題解決。以技術水平為主，來更好地為病人服務。我們這幾年實際上住院病人的數并沒有增加很多，但是整體的業務收入實現增長，為什么呢？就是因為病人的結構發生改變，普通病人很少，疑難危重的病人多了。”陳曉帆表示。

“我們的考核，除了考慮醫務人員的職稱，更關注其是否達到相應的技術水平。因此他就更愿意去發展醫療技術，比如說外出學習，積極開展新技術、新項目，提升醫療質量，提升患者滿意度，從而實現他的人生價值。”

如今，連豫苞只需要考慮如何治好患者，“現在我不需要考慮醫療以外的東西，我只需要考慮病人的病情，只需要考慮病人的檢查需要，這個是最重要的，所以醫改之后幸福感也提高了”。

三明醫改，改了什么？

三明醫改成效斐然，那么，究竟改了什么？

圖片來源：記者根據三明調研整理繪制

《每日經濟新聞》記者研究發現，從資金供求的角度對三明醫改方案進行歸類，主要可分為四個方面：第一是改組織機構，成立醫改領導小組，統一協調，避免多頭管理；第二，開源。加大財政投入力度，三明市財政負擔了醫院的基建支出、大型醫療設備采購；第三，節流。壓低藥品耗材虛高、醫保實行C-DRG付費、控制過度的檢查和治療；第四，調整結構，包括提高醫療服務價格、取消醫院藥品耗材銷售加成和實行醫療技術人員年薪制。

圖片來源：三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組

其中，在組織機構方面，三明市成立了深化醫藥衛生體制改革領導小組，三明市醫療保障局則是醫改領導小組的成員單位。除此之外，醫改領導小組還囊括了衛健委、市場監管局、審計局、財政局等多個部門，涉及醫藥、醫保、醫療的政府職能部門集中由一位領導分管。從行政上能夠解決多頭管理，形成“一盤棋”的管理效果。

三明市醫改領導小組成員向《每日經濟新聞》記者介紹：“醫改領導小組是臨時議事協調機構，小組組長是市委書記，2012年到2016年都是充分授權給詹主任（指詹積富），所以當時我們醫改的文件全部（由）他一個人簽發，不用上市政府常務會研究，更不用上市委常委會，效率就很高。”

醫改，繞不開的另一個核心問題是“錢”，錢從哪里來？怎么花？

三明醫改資金的第一個來源，是財政負擔了公立醫院的基礎建設、大額醫療設備采購支出。醫改之前，該部分資金依靠醫院自己解決。而醫院自己解決，就會導致醫院以“賺錢為中心”，通過藥品、耗材、檢查、化驗實現收入，這將會導致藥品價格虛高和“大檢查、大化驗”問題的出現。而這部分收入，來自于醫?；鸷突颊咦愿秲刹糠郑M而可能導致醫?；鹜钢?。

醫改資金的第二個來源是醫?；鹱陨?。事實上，三明的“家底”并不殷實。三明地處福建中西部，是一個老工業城市，伴隨著年輕勞動力的外移，退休職工數的逐步增長，在職職工逐步減少等現象在近些年表現得特別明顯。

數據來源：三明市醫療保障基金管理中心

從三明市城鎮職工醫?；鹳狆B比（城鎮職工醫?；鹳狆B比=在職職工/退休職工）來看，自2012年開始，該比率一直下滑。從2012年的1：1.97下滑至2019年的1：1.47。

數據來源：三明市醫療保障基金管理中心

另外，城鄉居民醫保納入了大部分的農村地區人口，城鄉居民醫保基金的大頭要靠財政出錢。2015年度，三明市城鄉居民醫?；饌€人繳費為90元/人，政府補助為380元/人。2019年度，個人繳費為220元/人，政府補助為520元/人。

對于由政府承擔醫改的相關資金來源，詹積富表示：“明確政府辦醫的邊界，即公立醫院的基本建設和設備購置、重點學科發展、公共衛生服務的投入由政府負責，形成‘公立醫療機構硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫院自身、降低醫療成本和提高運行效率依靠體制機制創新’的公立醫院良性發展機制。”

節流方面，三明市通過壓低藥品虛高價格，控制過度檢查化驗，改革醫保基金支付方式，取消藥品銷售加成，讓醫院擺脫“以賺錢為中心”，實現節流。同時，在三明推行“一品兩規”“兩票制”，治理醫藥購銷領域商業賄賂，斬斷藥品流通的灰色鏈條。

詹積富向記者解釋了醫療領域的投入產出比概念。即醫保基金、政府投入、個人自付三個部分，作為整體的醫療資金來源，并不是投入越多，老百姓得到的“健康”就越多，要監督好這些錢，最終目的是實現健康效率的提高。

圖片來源：三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組

2018年，三明全市基本醫療保險參?；颊咧邪碈-DRG結算的占比為62.9%，節約醫療費用1283.5萬元；2019年占比為74.77%，節約醫療費用2817.72萬元；2020年占比為81.74%，節約醫療費用6476.56萬元。

最后一部分是調結構，取消了藥品銷售加成，醫院的收入會減少，隨之而來的，醫生的收入可能也會減少。三明通過提高醫療服務價格，實行醫生目標年薪制，以“騰籠換鳥”實現了醫生收入的提高。

成效顯著

三明醫改的成功經驗也在全國逐步推開。2019年11月6日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組發出《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》。

《每日經濟新聞》記者統計了三明醫改的相關數據，對比醫改前后，三明醫改成果總體表現為：醫院收入結構趨于合理，醫院收入中，藥品耗材占比大幅下降，醫療服務收入占比上升；醫生待遇提高，醫生數量逐步上升；門急診、入院人次逐步上升，個人自付費用基本維持不變（如按照通脹率調整，實際在下降）；醫?；饘崿F結余。

醫改前，2011年三明市22家縣級以上公立醫院藥品耗材費用占比（該指標=醫藥藥品耗材收入/總收入）約為60%，該指標自2012年開始基本逐步下降，2019年度已降至33.61%。

數據來源：三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組

藥品耗材收入下降的同時，三明市醫院醫療服務型收入穩步上升。2011年度，三明市22家縣級以上公立醫院醫療服務性收入為3.11元，2019年度已經達13.31億元。

數據來源：三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組

第二項醫改成果是醫生數量穩步增長，平均工資穩步上升。2011年度，三明市衛生技術人員數量為12038人，2019年度已上升至17537人。2011年度，三明市22家醫院平均工資為4.22萬元/年，2019年度已上升至12.63萬元/年。

第三是門急診人數上升，住院人數上升，個人自付費用基本維持不變。2012年三明市22家縣級以上醫院入院人次為26萬人次，2019年上升至31.7萬人次；2012年三明市22家縣級以上醫院門急診人次為486萬人次，2019年上升至660.5萬人次。

2011年，三明市22家縣級以上公立醫院城鎮職工醫保住院次均費用的個人自付部分為1818元，2019年上升至2063元；2011年，三明市22家縣級以上公立醫院城鄉居民醫保住院次均費用為2194元，2019年下降至1818元。

此外，醫?；鹨矊崿F了長期結余。2010年和2011年，三明市城鎮職工醫?；鸾y籌部分分別虧損1.43億元和2.08億元。從2012年開始，三明市的醫?；痖_始實現結余，2012年至2019年累計實現結余7.14億元。

數據來源：三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組

 

三明醫改的經濟賬

“不可能三角”如何解決？在這個問題上，《每日經濟新聞》記者通過對三明醫院、醫?；?、財政數據進行統計分析，得出的結論是：2012年度至2019年度，藥品耗材大幅降低了55.9億元至103.42億元；調整醫療服務價格，為醫院累計多增加了收入，這是醫生收入提高的來源；這兩點是三明醫改的紅利來源。

數據來源：三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組、Wind

改革前，2001年度至2011年度，這11年里，三明的藥品耗材費用年均增速達17.18%。改革后，2012年至2019年這8年時間里，三明的藥品耗材費用年均增速僅為1.03%。2012年度至2019年度，全國的公立醫院藥品收入年復合增速為8.32%。

因此，按照兩個假設進行預測，如果三明不進行醫改，假設1：醫藥收入增速繼續按照過去的17%進行增長；假設2：醫藥收入按照全國平均增速進行增長。2019年，三明市22家縣級以上公立醫院藥品耗材費用金額為11.02億元，按照假設1預測的結果為35.64億元，按照假設2預測的結果為19.23億元。也即，如果三明不進行醫改的話，2019年度三明的公立醫院藥品耗材費用將比實際多出8.21億元至24.62億元。

數據來源：三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組

按照假設1的預測結果，2012年度至2019年度，三明醫改節省的藥品耗材費用累計達103.42億元。按照假設2的預測結果，2012年度至2019年度，三明醫改節省的藥品耗材費用累計達55.9億元。

換句話說，正是由于三明的醫改，使得三明市藥品耗材費用在2012年度至2019年度節省了55.9億元至103.42億元。

2012年度至2019年度，三明市財政投入公立醫院約29.2億元；2015年度至2019年度，三明市財政補貼城鄉居民醫保基金約50億元，兩者合計約80億元。 

由于降低藥品價格虛高、讓醫院不再逐利、支付方式改革，2012年度三明市城鎮職工醫保基金（統籌部分）支出約4.4億元，2019年度為8.3億元，僅增長了約4億元。2012年度至2019年度，三明市城鎮職工醫?；鸾y籌部分累計結余7.14億元。由于財政的投入支持，2015年度至2019年度，三明城鄉居民醫?；鹄塾嫿Y余2.9億元。

開源方面，新增了約80億元；節流方面，藥品耗材省下來了55.9億元至103.42億元，這就是三明醫改能夠實現三方共贏的經濟賬。

 

三明醫改的3.0階段

 

圖片來源：三明市醫療保障基金管理中心

在醫改的第三階段，三明建立了健康管護組織——總醫院，實現了縣鄉村醫療機構人財物一體化，醫保基金按人頭年度打包給健康管護組織。

蔣義貴向記者介紹，2017年三明在各區縣開始整合成立總醫院，形成針對慢性病的一體化管理，并直接對接到鄉鎮。“比如糖尿病、高血壓這些慢性病，醫生在村里面督導患者吃藥，哪個血壓控制得好不好，我村里面有多少這些病人，負責的村醫腦袋里面都很清楚。如果發現這個血壓高多少，用藥不行，村醫就直接報社區，社區服務中心有一個醫生就管這幾個村醫。市里面，也有專門管一個地區的醫生。”蔣義貴表示。

“患者和醫生通過微信群、電話溝通，能更好地管理患者健康。”蔣義貴認為，成立總醫院、醫生下沉到鄉鎮這樣的管理方式能夠大大降低病人來回跑醫院的次數，同時也能夠及時控制病情進展。

此外，蔣義貴認為接下來需要做的是繼續引進人才。雖然三明在區域上對年輕人的吸引力不足，但三明市第一醫院也在積極努力應對。蔣義貴透露，所有新進入三明市第一醫院的醫生都是有編制的，醫生也不需要考慮收入的相關業績要求，只需要考慮如何治好患者，這是醫院的優勢。

圖片來源：三明市醫療保障基金管理中心

詹積富也告訴記者，醫改3.0階段不僅提供治療，還要提供健康管護，醫防融合，提高老百姓的健康素養，讓所管護的人員少生病、遲生病、不生大病。

現在，第三階段的三明醫改以健康為中心。這就是當地為什么建立總醫院的原因，“包括村衛生所都是連起來的，是人財物一體的，能有效實現分級診療和健康教育”。詹積富表示：“我們把它稱為健康管護組織體系，同時這個體系與政府辦醫責任體系、醫療保障體系、健康績效考評體系，共同構成了新時代健康保障體系，這就是我們踐行人民至上、生命至上、健康至上精神的實踐探索。”

記者手記丨  醫改“打壓藥價”與“藥品研發”兩者交集極低

記者在三明進行了大量的采訪，幾乎覆蓋了整個三明醫改的各種角色，有病人、醫生、醫院主任、院長、三明醫改組成員、三明市副市長、醫改操盤手詹積富等等。

事實上，醫療問題在全球范圍內都是個通用難題。因為伴隨著醫療技術的進步，原來束手無策的疾病有了新的治療手段，這種進步并非是單點式的，而是全面性、普遍性的進步。

而反過來，就是要求“錢多”。無論是藥品研發人員還是臨床醫生，都是專業性極強的，都需要接受長時間的教育。因此，他們要求高待遇也是相當合理的。

當以資本和人才投入帶動藥品技術進步的循環形成后，一個國家的醫療產業就邁向了研發不斷進步的正軌。代價就是醫?；鹦枰Ц毒揞~醫藥費用，美國就是這樣，美國的人均醫療支出位列全球第一，而且遠超其他歐美國家，其中很重要的一部分就是拿去給了藥企做研發費用。

似乎“醫?；?rdquo;與“藥企研發”之間的難題根本無解。藥價壓太狠了，會挫傷藥企積極性；而藥價太貴了，又會導致醫?；鹛澘铡?/span>

事實上，很多人沒搞明白的是，醫改前，特別是帶量采購前，絕大多數的藥品根本不涉及研發。三明的解決方案，就是一方面壓低這些充分競爭的藥品價格；一方面以財政補貼城鄉居民醫保基金。

對于充分競爭的藥品，其價格虛高并非源于研發投入，而是灰色地帶產生的尋租費用，這部分要堅決遏制。針對企業真正的獨家創新藥，事實上不大可能、也沒必要壓低價格。另外就是城鄉居民不比城鎮職工，沒有穩定的收入，這部分人的醫?；疬€需財政補貼一些。

記者：劉林鵬 趙李南

（實習生黃紀元對本文亦有貢獻）

攝影/制圖：趙李南

編輯：張海妮

視頻編輯：祝裕

視覺：帥靈茜

排版： 張海妮 馬原