四川職工醫保門診共濟改革的11個問題，權威回應→

2023年1月1日起，四川省落地實施職工基本醫保門診共濟保障機制。在此之后，四川發布陸續收到了許多網友的提問。

有的關注實用性：當年沒用完的報銷額度，能不能合并到下一年？職工門診共濟以后醫?？ㄟ€能不能給家人用？普通門診跨省可以報銷嗎？

也有人提出質疑：職工醫保個人賬戶計入辦法做了調整，個賬劃入減少了，更加吃虧了嗎？醫?；疬€有錢嗎？

四川發布《川叔知民生》欄目組

就此采訪四川省醫保局有關處室

十一個問題，最新回應來了！

一問：當年沒用完的報銷額度，能否合并到下一年？

答：職工基本醫保施行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，此次改革建立了普通門診待遇保障政策，并按一個自然年度設定了支付限額。醫?；鸬墓芾碜裱?ldquo;以收定支、現收現支、總體平衡”的原則，因此，隨著社會經濟的發展、參保人數和疾病譜的變化，年度支付限額將會動態調整，但不能簡單逐年疊加。這既體現了基本醫療保險互助共濟、責任共擔，也體現了權利和義務對應、繳費與待遇掛鉤。

二問：職工門診共濟以后醫保卡還能不能給家人用？家人購買藥品也會享受報銷嗎？

答：這次改革實現了參保職工本人享受統籌基金社會“大共濟”，參保職工本人及家庭成員享受個人賬戶“小共濟”。“大共濟”就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內來實行共濟保障，參保職工本人使用統籌基金報銷；“小共濟”就是家庭范圍內共濟，共濟使用參保職工個人賬戶。

職工醫保個人賬戶除參保人員本人可以按規定使用外，還可用于支付家庭成員（子女、配偶和父母）政策范圍內的醫藥費，以及參加居民醫保、補充醫保、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險個人繳費部分，家庭成員在定點零售藥店購買醫療器械、藥品、醫療耗材的費用。

三問：都計入統籌了，為什么還要設置門檻費？

答：設置起付標準，更能強化個人費用節約意識，主動避免一些不合理收費、不必要檢查行為發生，既可遏制浪費現象的發生，又可以節約醫療資源，防止小病大養，出現醫療資源擠兌現象，讓醫保基金使用效率更高、互助共濟性更強。

四問：報銷封頂線太低了，如何測算出的？

答：《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《四川省人民政府辦公廳〈關于印發四川省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知〉》（川辦發〔2021〕85號）明確，調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。我省在對起付標準和報銷比例進行明確后，年度支付限額由各統籌地區依據基金運行情況確定。

五問：二三級醫院和社區醫院是否全部都可以聯網結算？

答：在大多數醫保定點二級醫療機構、三級醫療機構和社區醫療機構均可聯網結算，其余醫療機構將陸續實現聯網結算功能。

六問：普通門診跨省是否可以報銷？

答：參保職工跨省就醫發生的普通門診費用可以報銷。在跨省異地就醫聯網直接結算定點醫療機構發生的費用，可直接在就醫所在醫療機構聯網結算相關門診費用。如因其他原因未能聯網結算的，可攜帶醫院收費票據、門急診費用清單和處方等資料回參保地醫保經辦機構報銷相關費用。

七問：在藥店購買藥品后，如何報銷費用呢？流程是什么？

答：參保職工持定點醫療機構處方，在提供職工門診統籌服務的定點零售藥店購藥后，由定點零售藥店為參保職工直接聯網結算相關購藥費用。

八問：職工醫保個人賬戶計入辦法做了調整，個賬劃入減少了，更加吃虧了嗎？

答：改革前，統籌基金保障住院和門診慢特病的費用支出，個人賬戶保障門診常見病和藥品的費用支出，參保職工在定點醫療機構發生的普通門診費用只能由個人賬戶支付。改革后，大部分參保人個人賬戶當期計入會減少，但門診待遇更好了，真正患病的群眾更受益。一方面，建立了門診共濟保障，改革增加的統籌基金用于保障普通門診，通過統籌基金報銷，大家互助共濟，醫保基金保障更加充分；另一方面，保留了個人賬戶這一制度設置，且歷年結存仍然由個人支配使用，可繼續用于個人在門診就醫、藥店購藥，原來能保障的改革后仍然可以保障，而且還將使用范圍拓寬到了家庭成員；第三方面，個人賬戶計入辦法更加公平，實現了同一地區內公平統一，同一人群內基本一致。

九問：醫?；疬€有錢嗎？

答：近年來，我省醫?；鹗罩胶猓\行平穩，截至2022年底，全省職工基本醫保統籌基金累計結余達1462億元。

十問：原來醫?？▊€人賬戶的錢，也可以用于購藥，這種統籌賬戶報銷后，會不會影響個人賬戶里的錢？

答：建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，是通過調整個人賬戶的計入辦法，優化結構將普通門診費用納入統籌基金支付，增強共濟保障功能。這次改革對于個人賬戶的使用沒有影響，除此之外還拓展了使用范圍，參保職工本人可按規定使用外，還可用于支付家庭成員（子女、配偶和父母）政策范圍內的醫藥費，以及參加居民醫保、補充醫保、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險個人繳費部分，家庭成員在定點零售藥店購買醫療器械、藥品、醫療耗材的費用。

十一問：省本級門診統籌19家定點藥店太少了，以后會不會擴容，如何擴容？

答：按照《四川省醫療保障局等七部門關于印發四川省省本級職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》（川醫保規〔2022〕14號）要求：“定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統籌保障服務范圍，應符合以下條件：資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理、進銷存管理系統與醫保系統對接、且滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店。”省本級已將符合條件的19家特殊藥品定點零售藥店納入門診統籌試點范圍，待處方流轉平臺、智能監控等系統建成后，結合實際情況，逐步將符合準入條件的其他定點零售藥店納入門診統籌定點管理范圍。

封面圖片來源：視覺中國-VCG41N1212379156