AI加持傳統保險業！業內：可實現全流程自動流轉結案，人均審核效能成倍提升

每經記者 涂穎浩    每經編輯 馬子卿    

ChatGPT火遍全球后，人工智能何時能規?；逃脩茫w入尋常百姓家，再次成為各行各業熱議的焦點。

事實上，隨著金融科技的發展，AI帶來的變化也發生在保險業。從前端銷售、產品定價、到風險控制、理賠服務，整個保險產業的價值鏈正在被重構。去年10月，“95后小伙患白血病2年理賠88次”的話題一度登上熱搜，螞蟻保理賠科技負責人方勇日前接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，這則保險理賠案例的背后，其實是人工智能大大提升了理賠員的工作效率。

“醫療險理賠面臨的最大的問題，一是理賠材料的申請，二是材料的驗真。傳統保險理賠涉及紙質發票的回收，理賠員收到材料后處理、錄入、再寄回，單次的周期在7-8天，可以想象2年時間里，理賠員每天的工作量是非常大的。”方勇表示，上述理賠案例是利用了和發票驗真技術，理賠材料可以得到人工智能系統的實時識別和指導，可以做到極高的票據真假辨別、防止重復報銷等道德風險問題。

人保健康互聯網事業部理賠負責人也表示，近年來，公司已經逐步實現科技應用替代高重復化人工操作環節。2022年，人保健康門診險案件已實現100%全流程自動流轉結案，人均審核效能提升6-7倍。通過科技替代，自有人力較2021年減少32.5%。目前人力主要負責制定規則、設計優化流程、風控建模、復雜案件審核、客戶溝通、案件風險評估、質檢等工作。

理賠決策上，人工智能更多是做輔助的提示

2021年10月，中國銀保監會發布《關于進一步規范保險機構互聯網人身保險業務有關事項的通知》（以下簡稱《通知》），對保險公司在線運營能力提出相應的要求，包括理賠全面在線化，不斷提升在線服務水平，確保在保單有效期內持續提供不低于同類在售業務線下服務標準的服務支持。

2月21日，螞蟻保首次發布了年度理賠服務報告。該報告顯示，2022年，入駐平臺的合作保司累計理賠金額超187.5億元。其中，健康險理賠服務310萬人次。此外，螞蟻保理賠服務體驗也已全面線上化，在線理賠率超過98%。在線理賠背后，AI技術在內的各種科技含量不可忽略。

得益于保險公司和互聯網平臺的共同努力，理賠審核時效也越來越快。以住院醫療險為例，各家保司在螞蟻保平臺上的“4日結案”率高達84%。其中，“好醫保”系列醫療險，85%的理賠案件更是能在2個工作日內完成理賠審核。

“傳統的表單式理賠，需要用戶一項一項填寫就診時間、病癥、對應的發票費用，上傳對應的住院清單、住院小結、就診的費用清單、確診報告。”方勇指出，這個過程涉及的材料種類比較多，有些用戶還不太理解對應的名稱到底指的是哪張表單，耗費的時間比較長，容易產生畏難情緒，更進一步影響了用戶提交材料的順暢度。

方勇介紹稱，螞蟻保的互動式理賠工具，可以做到像真人客服一樣地接待理賠受理問題，逐步引導客戶輸出對應的問題，根據他們上傳的材料自動提取內容，幫助客戶補充表單。通過這種方式，用戶理賠的滿意度得到大幅度上升。據悉，通過“安心賠”智能互動報案后，首次遞交材料便獲通過的比例提升到了90%。

方勇告訴記者，從智能化提升人工效率的角度而言，最大的提升在于原來做數據結構化的工作，包含票據的結構化提取和錄入，這也是信息化的第一個環節。在這個環節當中，涉及發票驗真、掃偽、報銷等等一系列的工作量非常大。

他還指出，在核心的理賠決策上，目前仍依賴于專業人員的判斷，人工智能系統更多是做一些輔助的提示。如智能化系統可以判黑和判白，比如檢出一些明確違反條款要求的、給出對應的參考結論，讓理賠人員在處理過程中不至于疏漏。

通過技術手段解決“理賠時間長”的痛點

近期，各家保險公司陸續公布了2023年理賠報告，從獲賠率看，絕大多數保險公司獲賠率數據集中在98%以上，有的甚至接近100%；從理賠時效而言，各家公司也相差不大，多數公司披露的理賠時效均不超過2天，最快甚至能以秒級實現。

然而，保險消費者所感知的“理賠時間長”更是普遍存在。業內人士指出，傳統保險行業是以“用戶材料提交完整”為理賠開始的節點，保險公司更關注的是在審核節點的效率，這也是與用戶的預期存在較大偏差的根本原因。此外，為數不多的簡單案件的秒級賠付，并不是真正意義上的快速理賠。

“基于條款應賠盡賠是整個行業所倡導的，一般不會發生隨意拒賠。”即便保險公司理賠人員如此承諾，但現實中不乏用戶對于理賠結論的不認可的情形。從銀保監會披露的保險消費者投訴數據看，2021年第四季度在涉及人身保險公司投訴中，理賠糾紛投訴為2465件，占該季度人身保險公司投訴總量的10.53%。

客觀而言，理賠報案本身具有復雜度、存在一定理解成本。以疾病保險為例，條款描述的疾病種類和癥狀多達成千上萬種，但用戶病例中的專業詞匯也不可能在保險條款中窮舉，用戶更無從判斷相關疾病是否在條款的責任范圍內。

對此，方勇認為，保險公司的能力體現在“處理審核和調查的準確性和專業性”方面，在用戶理賠前和理賠中的感知認識不足，互聯網平臺的優勢正在于此，同時還能運用科技化的手段解決傳統理賠的痛點，幫助保險公司提升效能。

以理賠工具“疾病查查”和“醫院查查”為例，用戶能夠在就醫之前就能夠很明確知道，哪些醫院是在賠付范圍內，哪些疾病是在賠付的責任范圍內，從而將理賠前置化、透明化。

2月21日，螞蟻保和保險機構共建的“安心賠”服務也宣布進行兩大升級：一是向理賠用戶提供“全程協賠”服務，讓用戶省時省力省心；二是“速度保障”，入選“安心賠”服務的保司，對不同險種的理賠時效做出承諾，讓理賠快有了明確標準。

此外，在全程協賠服務上，螞蟻保將為理賠用戶提供全程協助，用戶可隨時發起理賠咨詢獲得專業指導，并在線自助申請或使用理賠協助代辦。從速度保障上來看，對于不同保險種類，入選“安心賠”的保司會約定理賠審核時效。門診險、住院醫療險、意外險和重疾險的理賠時效保障，分別為2日、4日、5日和15日。

“大家認為消防的重點工作是去救火，實際上他們投入大量的工作是檢查基層單位的設施是不是合格，相關的預案是不是合理。”在方勇看來，理賠就好比消防，現在保險公司的重點全部是在用戶就診出院以后去理賠，但這已經為時已晚。通過更多的技術手段更早介入，才是對于用戶和保險公司雙贏的方式。

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