4家藥店偽造“特藥”處方騙保過億元 行業人士：這屬于極端案例

每經記者 金喆    每經編輯 董興生    

近日，黑龍江哈爾濱4家藥店涉嫌詐騙醫?；疬^億元的事件，引起全行業關注。據國家醫保局大數據中心篩查發現，這4家藥店存在大規模偽造“特藥”處方，騙取醫?；鸬男袨椤?/p>

與普通藥品相比，“特藥”一般指的是那些臨床價值高、患者急需、替代性不強的藥品。10月16日，湖南藥品流通行業協會原秘書長黃修祥對《每日經濟新聞》記者表示，該事件中，同一名參保人連續兩年從同一藥店購買的術前“特藥”足夠吃800天、96名參保人在同一家藥店花銷極大，系統和人工審核對這種“一眼假”的高頻高額處方都通過，明顯不合常理，也說明（當地）地方醫保經辦審核環節形同虛設。國家醫保局推出相關政策是為了減輕群眾藥品費用負擔，方便和滿足患者需求，有些人卻借此牟利，必須嚴厲打擊這類違法行為。

據報道，目前，公安機關已立案偵查，共凍結涉案醫?；?223萬元，并采取刑事強制措施和治安處罰共計51人。

“他們為什么要冒險騙保，這里面大有文章。”黃修祥透露其中的“潛規則”，這幾家藥店的騙保金額非常夸張，造假套保是因為有利可圖，一方面可以拿到更大的醫保報銷份額，另一方面也可以從廠商拿到按銷售額返點的服務費用，倒賣藥品還能獲得非常高的利潤。在他看來，應嚴格執行醫保藥品追溯碼制度，杜絕醫保藥品回流。

被稱為優等生的“雙通道”藥店

據央視新聞報道，8月20日至26日，總臺央視記者跟隨國家醫保局派出的專項飛行檢查組，前往黑龍江省哈爾濱市展開調查，發現建柏家醫藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業店、上藥科園大藥房等4家藥店存在欺詐騙保問題，涉及上萬張手寫假處方，總金額超億元。

圖片來源：央視新聞報道截圖

截至目前，涉案的4家“雙通道”藥店醫保服務協議已被全部解除，并被責令停業配合調查。下一步，哈爾濱市將針對這些問題，持續深挖，徹查嚴打，開展全行業排查整治。

目前，職工醫保普通門診統籌具體額度因地區和政策而異，居民醫保又只能在基層醫療機構門診才能報銷。對于前述“特藥”，醫保部門出臺了“雙通道”單行支付管理藥品政策，參保人在門診或藥店購藥就可購買已納入醫保的談判藥品或特藥，而且享受與醫保報銷政策一致的報銷待遇，既不需要住院，也不占用普通門診報銷額度。

當定點醫院的醫生將一張醫保“雙通道”處方上傳到醫保電子處方平臺，參保人到雙通道定點零售藥店出示醫保電子憑證，下載處方后，經過嚴格審核，就可以購買此前申請的藥品。

原本是一項讓參保人買藥更加便利的政策，卻被有心人鉆了空子。據記者了解，“雙通道”申請門檻高、堪稱“一證難求”，小連鎖、單體藥店基本都被“勸退”，申請成功的藥店，在70萬家零售藥店中算得上“優等生”。

雖然難以統計獲得“雙通道”資質的藥店數量，但從各家上市連鎖藥房的數據來看，真正拿到相關資質的比例并不高。

截至2024年上半年末，大參林具有雙通道資格的門店為602家、國大藥房為400家、老百姓為 330 家、健之佳為167家、達嘉維康為69家；截至2023年底，益豐藥房已開通雙通道醫保門店 246 家；截至2024年一季度末，一心堂具有雙通道資格的門店為227家。

這背后的一大原因是申請門檻高。記者查詢了部分省份的“雙通道”資質藥店申請條件發現，除對經營面積、藥師配置、開店時間、藥品冷鏈配送等有明確要求外，還包括“需具備經營銷售一定比例（普遍超過50%）以上的當地‘雙通道’國談藥品能力”等條件，這難住了很多藥店。

比如揚州市，在人才隊伍上，“雙通道”定點零售藥店要求配備4名及以上藥學專業技術人員，其中執業藥師至少2名，專職配送人員至少1名。

黃修祥也表示，“雙通道”資質藥店的財務、軟硬件投入、人力和冷鏈儲運等成本都不低，對藥店的位置和面積也有要求，加起來的費用比普通藥店翻倍，而且“雙通道”的藥品價格普遍較高，醫保基金回籠周期又相對較長，對藥店的資金能力有要求，所以基本上都是上規模的藥店才會申請，屬于“優等生”。

圖片來源：央視新聞報道截圖

據了解，4家涉事藥店中有3家為上市企業旗下門店，其中，寶豐大藥房深業店為漱玉平民（301017.SZ，股價11.23元，市值45.52億元）今年上半年銷售額排名前十的門店。

國家醫保局公開數據顯示，截至2023年10月底，全國共有23.92萬家定點單位配備了2022年版國家醫保藥品目錄中的協議期內談判藥品，其中定點醫療機構6.67萬家、定點零售藥店17.25萬家。

黃修祥也談到，由于政策要求“雙通道”藥品實行零差率銷售，但藥店要給廠家全額的預付款，一些藥品還要冷鏈儲運，這都是成本，所以通常廠商會按銷售額給藥店返2%到7%的服務費。但“雙通道”底層的邏輯是必須有醫生的合規處方才能去買藥，所以就有了很多假處方。

行業人士：有人鉆了政策空子

然而，行業里的部分“優等生”，如今卻劣跡斑斑。多家零售藥房內部人士表示，這次曝光的騙保案例是行業中的極端情況，同時也呼吁公眾要對零售藥店行業有信心，不要誤以為全行業都在賺黑錢。

《每日經濟新聞》記者也了解到，“特藥”之所以被巨額套保，與其報銷比例高有關。不少地區的“特藥”可以享受不設起付線，報銷比例超過80%，以及提高報銷上限等政策。

實際上，為了防止不法分子利用政策優惠條件套取醫保基金，醫保部門對這類藥物的購買審核要求極為嚴格。

記者梳理發現，各地的“雙通道”購藥流程大體分為兩種。部分城市是患者在定點醫院的醫保處做好備案，持醫院定點醫生開具的處方至定點藥店處購買。這類地區中，有的地方是患者直接支付自付部分，有的地方則是患者先行墊付，再去醫保局報銷。

還有的城市是患者在醫院進行處方，由自己或者醫生協助，直接選擇好要去購買的藥店，然后憑處方與醫保憑證到藥店，藥店通過刷醫保電子憑證，取得相關信息進行確認?；颊邇H支付自付部分，即可完成購買，藥品可以現場拿走，也可以預約配送。

湖南地區一位熟悉“雙通道”資格審核條件的藥師對記者介紹，首先，患者需要經定點醫療機構審定具備“特藥”使用資格，要有對應的責任醫師和零售藥店，才能實施出售和購買。“特藥”銷售的時候，必須留存相應的處方，而且單次購買的金額、購買時間都有嚴格限制。“比如這個月購藥，只能在上個月的藥量快用完的前3天來買，只能買一個月的量，不能買多。”

國內某連鎖藥房上市企業高管也對記者表示，據了解，國家醫保局對“特藥”報銷的監管一直非常嚴格，不同省份要求細則不一致。有的地區一個病人一個醫保年度內只能按月購買藥品，不能超量，報銷額度也設置了上限。

“對于高額高頻處方，系統應該會及時預警，就算沒有預警，人工審核也過不了。”黃修祥覺得，此次事件一定是某幾個環節都出了問題。因為“雙通道”藥品價值很高，很多省份對“雙通道”的特藥報銷審核非常嚴格。

圖片來源：央視新聞報道截圖

一位華中地區小型連鎖藥房創始人對《每日經濟新聞》記者表示，盡管有藥店獲得了“雙通道”資質，但沒什么處方，門店客流量沒有明顯變化。還有就是，他也進不到相關藥品，藥企對于分銷商的數量有嚴格控制，中小型藥店進藥往往要通過大型批發企業或者分銷商，傳統渠道進不到貨。

談到本次讓全行業震驚的套保案件，該藥店老板表示，有人鉆了政策的空子，但這不是行業普遍現象。“醫保監管特別嚴，隔三岔五就有人來檢查，沒有聽說過這樣的情況。”

明年起定點零售藥店不再接受紙質處方

從部分地區醫保局曬出的“成績單”來看，一個省或地級市一年的“雙通道”藥品購買人數、頻次都還處在發展態勢，并沒有飽和。此次涉案的4家藥店出現上萬張假處方，也極不合乎“雙通道”處方流轉的常態。

據央視新聞報道，截至目前，江蘇有839家“雙通道”藥店，已將337個“國談藥”納入“雙通道”管理。“國談藥”銷售金額也從2020年的不到40億元增加到2023年的120多億元，使用的人數從360萬人次增長到1800萬人次。佛山市醫保局數據顯示，2023年，全市“雙通道”藥店共結算109864人次，涉及藥品總費用4.03億元，醫?；鹬Ц?.83億元。今年7月，深圳市醫保局相關負責人在一檔節目中介紹，自“雙通道”落地以來，電子處方結算已經達到1.5萬單，總金額超過1.1億元。

“雙通道”政策落地后，取得了顯著成果，但也有人鉆了政策的“空子”。華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院李欣雨在《我國醫保談判藥品“雙通道”管理政策執行困境及推進策略》中表示，在購藥行為方面，“雙通道”政策的全流程監管體系尚未成型，在客觀上可能存在處方患者和實際用藥患者不一致的風險。“雙通道”增加的購藥環節和相關流程必須被納入醫保部門的監管范圍。雖然國家醫保局要求定點零售藥店對購藥患者的身份進行核實，但在曝光的典型案例中，仍然存在此類問題。很多醫保談判藥品都屬于高值藥品，這類問題的出現會對醫?；鸬陌踩斐赏{，損害參保人員的利益。

黃修祥也提到，藥店約30%～40%的收入來自醫保，過去大家在藥店購藥主要使用個人賬戶，按照“個賬”監管。使用門診統籌資金后，對藥店的監管按新的標準進行，越來越嚴。醫保是最大的支付方，藥店想多爭取醫保份額，可以理解。但藥店要杜絕欺詐套保事件的發生，僅靠思想教育、考核制度是遠遠不夠的，必須借助信息化手段，做到醫保特藥、“雙通道”品種的全流程精細化管理與精準控費，嚴格執行醫保藥品追溯碼制度，杜絕醫保藥品回流。

這種處方造假的現象有望在不久后得到改善。根據國家醫保局相關文件，自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉“雙通道”藥品處方，不再接受紙質處方。