醫藥創新之支付篇 | 怎樣的商保能支撐起醫藥創新？業內：“搓麻將”也可能四方共贏

每經記者 林姿辰    每經編輯 董興生    

近日，第九屆醫藥創新與投資大會在廣州舉行。在如春的氣溫下，中國醫藥創新促進會執行會長宋瑞霖回想起，2016年第一屆大會召開時，正趕上中國藥品監管在時任國家食品藥品監督管理總局局長畢井泉的帶領下進行了翻天覆地的改革，并由此帶來了中國醫藥創新的“春天”。

經歷了持續數年的資本寒冬，中國創新藥行業似乎走到了最難的時候，藥企融資難、醫院盈利難、醫保壓力大、商保定價難這4股繩相互交織，束縛著產業創新升級的活力。解開死結的希望，被寄托在目前力量最薄弱的商業保險（簡稱“商保”）上。

對此，中國藥促會醫藥政策專業委員會副主任委員、國家罕見病診療與保障專家委員會委員劉軍帥發出“靈魂三問”：如果只有商保，能不能支撐起中國醫藥創新？什么樣的商保能支撐起這樣的創新？該如何建設這樣的商保？

業內漫談商保助推醫藥創新 圖片來源：主辦方供圖

先進的抗體藥物進入國內，價格只有國外的十幾分之一

在投資者還對“924”行情津津樂道時，醴澤資本創始管理合伙人張勇卻無奈地說：“即便是這輪行情后，我們也沒看到創新藥企像其他行業一樣有很好的反應，最大的挑戰是目前的支付環境不夠友好。”

入行20多年，張勇親眼見證了國內創新藥商業環境的巨變。他記得，2000年自己在上海羅氏制藥公司工作時，利妥昔單抗注射液剛在國內獲批，藥物定價與美國基本一致，當時還沒有醫保支付。如今，即便是更先進的抗體藥物進入國內，價格也只有美國同類產品的十幾分之一。例如，2018年，中國首個上市PD-1藥物歐狄沃（Opdivo，簡稱“O藥”）公開100mg/10ml規格定價為9260元，比美國定價（2500美元左右，約17000元）便宜了45%。

懸殊的價格與中美兩國醫療保險制度直接相關。目前，中國形成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等共同發展的多層次醫療保障制度框架。2023年，全國衛生總費用超過9萬億元，占GDP比重約7%；美國奉行以商業保險為主的混合型醫療保險制度，醫療支出占GDP的比重超過18%。

盡管醫療支出預算赤字給政府帶來不少壓力，但美國醫療行業高達17.3%的GDP貢獻，也讓其他國家難以望其項背。實際上，歷史經驗證明，創新藥定價直接影響產業發展。

公開資料顯示，上世紀80到90年代，全球80%的新藥研發發生在歐洲，但隨著英、法、德等國家藥品支出持續攀高，多個國家開始實施一系列強硬政策來控制藥品價格，最終削弱了歐洲在全球生物制藥界的統治地位。因此，即便是諾華這家位于瑞士的跨國藥企，2023年也只有2款藥物在歐洲首次獲批，而其在美國獲批的新藥數量達到13個。

“商業健康保險已經不是我們要不要做的問題，而是我們不得不做的問題。”宋瑞霖舉例說，近年來，日本創新藥產業采取了很多控費措施，“一不小心被中國超過了”，目前中美兩國在國際臨床試驗中的總占比已經超過51%，中國不能再走日本和歐洲的老路，而是要打造多元的支付體系，讓醫保不僅限于社會基本醫療保險，還要讓一部分人能夠通過商業保險加入醫療保障體系中。

商業醫?？梢灾纹疳t藥創新，對創新腫瘤藥支付比例升至9%

9月11日，《國務院關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》（簡稱：新保險“國十條”）正式對外發布。其中專門提到商業健康險問題，特別提到要擴大健康保險覆蓋面，豐富商業醫療保險產品形式。

鎂信健康首席創新官馮昊、上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林一致認為，從理論上看，中國的人口基數大，商業保險足以支撐醫藥創新發展。波士頓咨詢公司董事總經理兼全球合伙人韓世明提供的數據也證實了情況正在變化。

2019年至2023年，國內商業健康險對創新藥支付的總規模從34億元增長到70億元，對創新腫瘤藥的支付比例從6%增長到9%，各種創新藥支付的保險來源也更加多元化。2023年，“惠民保”在創新藥商保支出中占比約20%，商業醫療險支出約30%，一次性給付型保險最后花在藥品上的費用占比約為50%。

分產品看，在商保支付較多的血液、腫瘤及罕見病領域，部分藥品的支付占比已經達到25%至30%左右；有18款藥品的院外支付金額超過1000萬元，12款產品的商保賠付額在其總營業額中占比超過10%。

2015年發端于深圳、2020年在全國多城亮相的惠民保是順應時勢的明星產品。作為一種城市定制型商業醫療保險，惠民保突破性地放開既往癥患者和老齡群體投保，參保人數在2022年時達到約1.2億人，保費規模已經達到百億級別。值得一提的是，大部分惠民保會設置高值自費藥品的保障責任，部分惠民保還通過大灣區或海南博鰲等地區政策，將海外獲批但國內尚未獲批的產品納入報銷目錄。

但即便覆蓋藥品品種變多、受惠人群范圍變廣、藥品支付貢獻變大，過去幾年商業健康險對于千億元創新藥規模的支付比例仍然有限。根據韓世明提供的數據，2023年，惠民保對創新藥理賠的金額估算為15億元，但整個創新藥市場規模為1400億元；全部商業健康險對創新藥的賠付滲透率僅為5%。

另外，2018年至2022年，國內商業健康險保費規模維持兩位數的增長趨勢，2023年以來增長逐漸放緩。韓世明注意到，以重疾險為代表的一次性給付型保險產品增速放緩，報銷型保險的占比逐漸增加，商業健康險的保費在以10%左右速度增長的同時，其賠付規模以約30%的速度增長，給保險公司帶去了很大經營壓力。

只靠惠民保還不夠，要平行發展高端商業健康險

如果大力拓展商業健康保險，老百姓的醫療需求將得到滿足，醫保壓力得到一定減輕，有利于醫療機構和創新藥企業的發展，可以實現四方共贏。對此，金春林形象地比喻為“搓麻將有可能四個人都贏”。

但問題是，怎樣的商保能實現皆大歡喜？如何建設這樣的商保？

國家金融監督管理總局等各方發布的數據顯示，2023年，我國商業健康險保費收入首次突破9000億元，達到9035億元，但距離《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》中提出以2025年為限，商業健康險市場規模“力爭超過2萬億”的規劃目標，還相距甚遠。

據馮昊觀察，目前，超過一半的商保都是企業為員工購買的團險，這些保險的保障范圍一般是國家醫保報銷后的“尾巴”，這種產品定位下，創新藥自然無緣加入。另外，由于整個行業缺乏了解醫療的專業人士，保險公司對商業健康險的重視不足，導致目前國內商業健康險在全部保險中的保費規模占比僅約15%，保單量不及10%。

暢想未來，金春林認為，理想狀態的商業健康保險包括兩個層次，一是大多數老百姓都能得到的惠民保模式，二是高端商業保險。未來，這兩種模式都要抓，后者具有巨大發展空間。在定位上，商業保險可以跳出基本醫療保險“保醫療”的定位，促進醫療機構和企業聯合推動“防未病”、精準治療等先進理念，提高治療效果。

宋瑞霖同樣不認為現在的商業醫療保險可以建立在惠民保的基礎上。他認為，惠民保是面向全體老百姓的，讓低收入老百姓加入，只是國家發展商保的第一步，后續還要讓高收入群體獲得更好的醫療和更創新的藥物，因為他們不僅有這個需求，還有滿足自身需求的實力。

值得注意的是，所有人都認可國家政策的引導作用。韓世明指出，商保產品的特殊性在于存在很大的信息不對稱，已有產品或過度宣傳，或宣傳不到位，如果能從上至下地公布產品分類或分層目錄，讓普通消費者清晰地了解到產品之間的差別和賠付內容，市場才可能被培育起來。馮昊則認為，發展商業健康險需要在全國層面統籌設定相應的規則，“必須旗幟鮮明地支持創新藥械”。