新農合屢陷套取騙局：一張身份證開幾十萬報銷單據

新型農村合作醫療，這個為億萬農民“兜底”的健康保障，讓廣大群眾降低了就醫負擔，“因病致貧、因病返貧”漸成過往。 然而，這份“救命錢”近年來卻屢陷套取騙局：一張身份證能開幾十萬元報銷假材料，住一次院“被出院兩次”，偽造病歷加量檢查……數以百萬計的新農合基金落入欺詐黑手。 為此，國家衛計委決定開展新農合基金監管專項督查，12月將聯合公安等多部門重拳治理騙保等行為。多部門聯手，能否讓新農合“救命錢”不再跑冒滴漏？ “號販子”變身“票販子”，報銷造假讓“救命錢”流失 新農合是我國農民基本醫療服務的重要保障制度，覆蓋97%以上的農村居民。 國家衛生計生委數據顯示，2016年各級財政對新農合的人均補助標準達到420元，政策范圍內門診和住院費用報銷比例分別穩定在50%和75%左右。近年來，隨著新農合保障能力不斷提高，這份“救命錢”漸漸成了欺詐套取的“唐僧肉”。 ——不法分子偽造就診資料騙取新農合基金。 記者調查發現，從前徘徊在北京等大城市三甲醫院門口的“號販子”，如今不少人已變成“票販子”。他們偽造、販賣新農合報銷手續、單據，號稱“一張身份證能開全套報銷單據”，幾套新農合票據甚至可報銷幾十萬元。 “票販子”多以團伙化、專業化的形式，偽造異地治療病歷報銷騙保，從中獲取介紹費。有關部門通報顯示，2015年以來，福建省漳州市檢察機關共審查起訴詐騙新農合資金案件10起28人，均為犯罪分子網購虛假省外住院發票等材料，偽造“一整套”住院票證，假借患重病到外省醫院治療，利用醫療信息聯網漏洞騙取醫保金。 ——個別醫療機構套取新農合基金。 一些基層鄉鎮衛生院修改患者病歷，偽造增加用藥次數，將低價藥換成高價藥，將不能報銷的病種偷換成可報銷病種，或通過“掛床住院”“頻繁住院”等方式騙保。國家衛生計生委通報顯示，2016年8月，廣西南寧市邕寧區蒲廟鎮衛生院被舉報通過“分解住院”等方式套取新農合資金，僅2015年12月就有200多人出現“一次住院、兩次記錄”的情況。 ——一些基層村組干部侵吞農民醫保費用。 據國家衛生計生委通報，四川省崇州市江源鎮石魚村一位村干部截留本村村民2014年新農合個人繳費資金5310元，導致一些村民漏?；蚪禉n參保。 此外，根據財政部2015年對全國城鎮居民和新農合中央財政補助資金審核情況，河北、河南等地還出現了參保人員基本信息缺失和重復參保等問題。還有部分農民法律意識淡漠，租借、出讓自己的醫保卡，助長了騙取基金行為。 管理有漏洞，騙保鉆空子 隨著新農合基金總額增加，以及社會流動性增大、就醫流向變化，不法分子開始鉆新農合管理的空子。有關專家指出，近期出現的案例，反映出新農合制度中仍然存在監管體系有待加強、制度建設有待完善、信息化建設滯后等問題。 ——異地就醫監管難。 記者調查發現，跨省異地就醫是新農合騙保的慣用伎倆。異地就醫的參合患者，自行墊付醫療費用出院后，帶著診斷證明、住院病歷、費用明細清單、收費依據等單據，回所屬鄉鎮審核報銷。由于各地付費標準不同、收費票據款式不一，公立醫院開具的財政監制票據防偽性不強，地方農合部門、醫療部門審核時較難分辨。 據了解，新農合經辦機構大都通過電話核實報銷者是否住院，因就醫人數眾多，無法每個發票都查；一些大醫院業務繁忙，無暇理會此類詢問。有的醫療機構還與不法分子合伙做偽證。 ——統一的信息共享平臺尚未建立。 目前，國家級新農合信息系統基本建成，國家信息系統與各省系統逐步互聯，省級平臺和醫療機構平臺并未全部聯網。國家衛生計生委基層衛生司監察專員聶春雷曾表示，我國醫療機構眾多，過去信息化建設滯后，導致“一個醫院一個信息系統”“一個醫院一個孤島”，犯罪分子鉆了全國醫保系統尚未聯網、異地審核難度大的空子。 ——基層醫療機構管理存在違規行為。 中國人民大學中國社會保障研究中心副主任楊立雄表示，鄉鎮衛生院屢屢發生小病大治、掛床住院、虛開治療費用等問題，違規現象頻現。如2015年貴州某市破獲的一起騙取新農合基金案件，涉案金額高達3400余萬元，監管部門的失位難辭其咎。 全面“醫保漫游”亟待提速，違法行為必須嚴查 農民“救命錢”屢遭套取、欺詐，損害了農民切身利益及對新農合制度的信心，減弱了社會保障、扶貧工作的實施力度，降低了群眾的“獲得感”。 為方便近3億農民工為代表的流動人口異地就醫問題，國家相繼推出“醫保漫游”政策。全國27個省份省內異地就醫直接結算；遼寧、吉林等8個試點省份簽署新農合跨省就醫聯網結報服務協議，參合患者在出院窗口直接結算報銷。聶春雷表示，全面“醫保漫游”可有效減少新農合騙保行為。 專家認為，新農合是國家福利和基本保障。一方面需加大宣傳力度，強化參合農民誠信意識和守法意識；另一方面還需對違法人員嚴肅排查、嚴厲追責。 中國社會科學院世界社會保障研究中心主任鄭秉文等專家指出，需嚴格執行審核報付標準，加強對醫療機構和關鍵環節的審查，尤其要對異地就醫大額發票加強核查。同時，健全稽查制度和違規追責制度，堵住基金不合理流失渠道，發現違法違規行為要及時追繳資金，及時移交司法部門處理。 在長效機制方面，專家強調，杜絕新農合資金“跑冒滴漏”必須實現醫保聯網，還需加快信息化建設進程。2016年5月，國家衛計委會同財政部要求建設完善全國新農合異地就醫信息體系，使其具備轉診、結算等管理功能，聯通定點聯網醫療機構，實現異地就醫信息共享。專家指出，強化互聯網信息化建設，關聯個人誠信檔案，可有效杜絕假發票等行為。