剛剛，國家醫保局發布重要通知：重點聚焦三類問題！速看......

每經編輯 杜宇

近日，國家醫保局印發了《關于全面排查并取消醫保不合理限制的通知》（以下簡稱《通知》），針對部分地區醫療機構推諉拒收參保患者、強制患者中途出院、拒絕為符合條件的慢病患者開“長期處方”等不合理限制，醫保部門將開展一次集中排查清理活動。

國家醫保局醫藥服務管理司相關負責人表示，近年來，國家醫保局按照黨中央國務院要求，以人民健康為中心，大力推進制度、機制和管理服務方式改革，出臺一系列便民、利民政策措施，參保群眾獲得感不斷增強。然而仍有部分地區醫療機構推諉拒收參?；颊摺娭苹颊咧型境鲈?、拒絕為符合條件的慢病患者開“長期處方”等，理由是醫保總額不足、醫保規定住院天數上限、開藥天數上限等。這些問題，直接影響參保群眾的獲得感。但從醫保局核查情況看，絕大多數情況下當地醫保部門要么并無此類規定，要么僅僅是照搬了其他相關部門的有關規定。

根據群眾反映以及前期調研情況，本次排查重點聚焦群眾最為關心的三類問題：

一是住院醫療服務方面。是否存在醫保對定點醫療機構年度總額預算/總額控制不科學不規范且缺乏合理調整機制，以及是否存在對患者住院天數作出具體限制，導致推諉病人、分解住院等情況。

二是門診醫療服務方面。是否存在醫保對參?；颊哂盟幰幎ň唧w天數或金額上限，導致醫療機構不能或不便于開具長期處方。

三是醫?？己斯芾砭毣矫?。是否存在醫保直接搬用有關部門管理指標作為醫保部門管理指標，如住院、門診次均費用、藥占比等，導致醫療機構及參保人員誤認為是醫保部門的管理規定。

根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）規定，定點醫藥機構及其工作人員應當按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，不得分解住院，不得分解處方、超量開藥、重復開藥，不得分解項目收費等。此外，《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）規定，定點醫療機構及其工作人員不得以醫保支付政策為由拒收患者。對于定點醫療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫療費用，經辦機構應根據協議按時足額撥付。對定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。

圖片來源：攝圖網-401778039

針對此次排查，《通知》對具體工作提出要求，要精準分析問題，明確問題原因，做到三個明確：明確問題的性質，厘清是制度層面的問題，如制度上存在不合理限制，相關制度政策不配套不協調等；還是工作層面的問題，如政策不落實、政策執行變樣等；或是醫療機構或其工作人員的違法違規、欺詐騙保問題。明確問題的層級，厘清是國家或省級還是統籌地區的問題。明確問題的主體，厘清是醫保部門的問題，還是其他部門的問題，或是醫療機構執行中的問題。

《通知》要求，要針對性逐一限時解決問題。對于醫保部門的問題，屬于制度政策的，要立即著手制度政策改革完善；屬于工作不落實或執行走樣的，要立即整改落實糾偏。屬于省級醫保部門責任的，省級醫保部門要抓緊研究，限時完善政策措施；屬于國家醫保局責任的，要形成書面意見上報；屬于其他部門或醫療機構的問題，要向社會作好解釋，并立即準確向相關部門反映，提出意見建議。屬于違法違規甚至欺詐騙保的，要加強基金監管，加大查處曝光力度。

按照《通知》部署，排查工作分三個階段進行。一是2022年12月底前，統籌地區醫保部門開展自查自糾，形成問題清單，根據具體情況逐一落實整改措施。二是2023年1月31日前，省級醫保部門匯總全省情況，形成全省排查和取消醫保合理限制的整改情況報告。三是2023年2月底前，國家醫保局開展工作督導和調度，通過多種渠道了解各地排查及整改實際情況，進行工作總結。對有突出成效的地區予以表揚和肯定，對未解決實際問題、走過場的地區進行通報批評。

圖片來源：國家醫保局官方微信號

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