5·25全國護膚日 丨 專訪四川省人民醫院皮膚性病研究所所長陳學軍：“牛皮癬”不再是難治之癥

每經記者 陳星    每經編輯 張海妮    

銀屑病，有一個更為人熟知的名字——“牛皮癬”。作為一種由環境因素刺激、多基因遺傳、免疫介導的皮膚病，銀屑病典型表現為鱗屑性紅斑或斑塊，局限于一處或在全身廣泛分布。

值得注意的是，銀屑病絕非僅僅是皮膚癥狀那么簡單，患者常合并有其他疾病，如糖尿病、高血壓等代謝類疾病，或是心血管疾病及免疫性疾病。此外，皮損的反復發作會進一步加重病程，隨著復發次數的增多、患者病情的嚴重程度，治療難度也會逐漸上升，長此以往會讓患者失去治療信心，嚴重影響治療依從性及患者生活質量。

從發病率上看，我國銀屑病患病率低于歐美，但由于人口基數大，患病人數仍然高居不下。據華經產業研究院數據，近年來我國銀屑病患病人數呈現出緩慢增長趨勢，從2017年的653.34萬人增至2021年的667.23萬人，年均復合增長率為0.53%。 

在“5·25全國護膚日”到來之際，《每日經濟新聞》（以下簡稱NBD）記者專訪四川省人民醫院皮膚性病研究所所長、主任醫師陳學軍，就銀屑病發病特點、治療手段、用藥選擇等問題作出解答。

陳學軍 圖片來源：受訪者供圖

發病原因非常復雜，仍沒有徹底治愈手段 

NBD：銀屑病發病率較高且呈上升趨勢的原因是什么？會給患者帶來哪些身心上的危害？

陳學軍：銀屑病俗稱牛皮癬，有古話叫外科不治癬，就是指的牛皮癬，因為它總也治不好，是一個容易砸醫生招牌的疾病。

它的發病從兒童到高齡老人，基本上是一個全生命周期都可以罹患的一種慢性疾病。這種病的發病率在歐美較高，達到大概3%左右。此前的一個不完全統計顯示，中國人發病率大概是0.47%，但把我國的人口基數乘以發病率，中國的銀屑病患者，比任何一個國家都多。

NBD：目前針對銀屑病的發病機制是否已經有了準確清晰的研究結論？

陳學軍：銀屑病發病原因非常復雜，目前它的發病機制還不是完全清楚。但其中大致有幾個因素：

第一個是一個遺傳易感性，它不是傳統意義上的單基因遺傳病，而叫做多基因遺傳病，就是說遺傳易感性在發病當中起了一定作用。

第二個因素是感染，比如說扁桃體發炎、嗓子痛，或者是身體其他部位的炎癥，這種感染細菌也好，病毒也好，它和感染有一定的關系。

第三個因素是免疫系統的異常。在銀屑病的發病中，有兩種細胞起了非常重要的作用，第一個是T淋巴細胞，它在傳遞信號的過程中會產生很多細胞因子。第二個細胞是角質形成細胞，我們把它叫做效應細胞，或者說是最終發生臨床癥狀的細胞。

還有其他一些因素，比如創傷、外傷，有的患者做個手術，然后疤痕愈合以后在疤上它能長出銀屑病來，這就是創傷對患者的影響，稱之為同形反應。還有一些別的情緒原因，比如說焦慮，有可能會誘發或者是加重銀屑病。 

NBD：銀屑病如果嚴重，會發展到什么程度？

陳學軍：嚴重的是皮損會長滿全身，患者的社會適應能力變弱、社交恐懼日益增強，最后逃避、抑郁，甚至嚴重可發展至自殺。同時，銀屑病除了尋常型還有非尋常型的，比如說關節型、紅皮、膿皰型，會出現腫脹、疼痛、變形，逐步喪失勞動能力，部分患者會伴有高熱、代謝紊亂，甚至出現肺炎，其他的合并癥非常嚴重。

針對銀屑病徹底的根治目前尚沒有解決方案，但是治和不治是迥然不同的，特別是在一些年輕人，處于要升學、要就業、找工作、找對象的階段，這些重大事件時皮膚的狀態對他們的影響非常大。 

生物制劑革新治療手段，納入醫保后治療負擔大幅下降 

NBD：目前銀屑病的一線治療方案或者標準治療方案是如何制定的？

陳學軍：銀屑病的一線治療首先還是要分輕重，現在流行的二分法把銀屑病分成輕度外用藥治療，中重度的則采取系統治療。系統治療方案中，生物制劑就是目前的一線用藥。從安全性來講，現在的生物制劑比傳統的免疫抑制劑、激素等系統治療用藥有著顯著提高。 

NBD：銀屑病非常容易反復且難以根治，目前臨床上都有哪些治療方式？

陳學軍：以前傳統治療效果很有局限性。我們有一個銀屑病治療評價標準叫PASI評分，PASI能達到50就是好轉50%。傳統治療方法下，PASI評分能到這個程度就覺得很不錯了。后面有了免疫抑制劑，或者說系統用激素，大家都知道激素副作用非常大，我們也不輕易使用。免疫抑制劑又被稱為無差別轟炸，也會造成很多副作用，比如說相當一部分的免疫抑制劑會造成骨髓抑制，白細胞、血小板、血色素全面下降，還有就是肝功能的嚴重損害，所以在過去我們基于安全性考慮謹慎用藥，能達到PASI 50就是很不錯了。

進入21世紀以后有了生物制劑，生物制劑在歐美開始應用后就有非常好的療效，但是因為價格昂貴在我國遲遲沒辦法廣泛應用。一年十幾萬的治療費用還需要持續用藥，一般家庭都難以承受?？上驳氖?，近年我國通過加大醫保談判力度，擴充醫保目錄，讓這些創新藥大幅降價，且降價后納入醫保。以古塞奇尤單抗為例，醫保報銷后整體年治療費用由原先的10萬左右降到五六千元。

但進入醫保后還有一個準入問題，這也需要一步步去推動，臨床上也不是所有醫生都有資格去開具處方，所以用藥“最后一公里”也是亟待解決的問題。但醫保藥的可及性問題也在持續地改善當中，比如“醫保雙通道”制度保障患者在定點醫藥機構購買談判藥品時也能享受到醫保報銷待遇，且報銷政策一致。這樣既降低了患者的治療負擔，也在醫院的藥品費用占比等問題上實現了一定平衡。 

NBD：您提到的生物制劑已經進入醫保，大大降低了患者的治療負擔，目前，這些藥物的報銷標準是如何制定的？患者能夠便利地享受到這些藥品的醫保價格嗎？

陳學軍：現在醫保報銷的銀屑病生物制劑適應癥是“慢性中重度斑塊狀銀屑病”。以前還有一個限制條件即“經傳統治療無效禁忌或不耐受”，意思是經過了傳統治療方法效果不好甚至無效的患者，才能認定可以以醫保價格使用生物制劑。這一條款的刪除是國家從更實際、進一步擴大普惠醫療的角度出發，去掉了這個限制條件，這極大地減輕了患者的痛苦，也可以說減少了治療中的“彎路”。現在的適應癥要求是中重度，按銀屑病相關評分3分以下叫輕度，3分到10分屬于中度，10分以上屬于重度。 

NBD：目前針對銀屑病治療有多種生物制劑產品。在臨床上，比如說針對不同的病人，選擇生物制劑有什么判斷標準嗎？ 

陳學軍：目前市面上的治療銀屑病的生物制劑，靶點主要包括白介素17、白介素12、白介素23。

醫生在開具處方時會做一系列病史詢問和檢查，比如說有沒有腸炎、胃炎，特別是炎癥性腸病、肝炎、結核或者其他的感染性疾病。如果有這些問題，第一代的生物制劑可能會導致感染加重或加重播散。如果有炎性腸病的患者，我們就會回避白介素17。白介素12和白介素23這方面的問題會少一些，相對來講安全性好一些，但用藥之前還是要做全面系統的身體條件篩查。