產品數量增至298款、惠及上億人次??市場轉向穩定增長背后，惠民?？沙掷m發展仍要解決這些問題

每經記者 涂穎浩    每經編輯 馬子卿    

增量回調，市場轉向穩定發展。從2020年爆發式增長，到如今五年時間，惠民保的市場發展最新狀況如何？

在第四屆復旦大學普惠保險與創新論壇上，許閑教授團隊發布的《2024年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》報告，描繪了惠民保的最新圖譜。截至2024年10月31日，各省、自治區、直轄市共推出298款地方性惠民保產品，共推出新增產品12款。2020—2023年新增產品分別為97款、83款、72款和29款。

雖然從惠民保整體迭代看，表現出“保障提升”“責任多元”的特點，但仍存在不可忽視的問題：部分惠民保項目面臨參保率不足、易引發逆選擇、賠付率偏低或過高和參保人獲得感不足等挑戰。

近年來，監管發布了一系列針對性的政策文件，確保惠民保的合規性和可持續性。為推動這項惠民保險業務高質量可持續發展，各方亦積極建言獻策，如完善信息披露制度、減少同質產品競爭、優化理賠支付體驗等。

產品迭代方向：降低免賠額，提升總保額、賠付比例

《每日經濟新聞》記者注意到，隨著參保和續保壓力增大，在保持原有價格不變或僅有小幅增長的情況下，不斷提高保障水平已經成為惠民保產品迭代的一大方向，包括降低免賠額，提升總保額、賠付比例等。

上述報告數據顯示，免賠額變化的產品中有97%的產品為降低免賠額。保險金額變化的產品中有85%的產品為提高總保額。賠付比例變化的產品中，63%的產品涉及不同責任賠付比例的提升。

記者注意到，以“滬惠保”產品為典型，對于首次參保“滬惠保”或既往參保2021版、2022版滬惠保且保障期間內發生賠付的參保人群年度免賠額，免賠額為1.6萬元，對連續參保2022版、2023版“滬惠保”且保障期間內未發生賠付的參保人群年度免賠額，免賠額為1.5萬元，對于連續參保2021版、2022版、2023版“滬惠保”且保障期間內未發生賠付的參保人群，免賠額為1.4萬元。

圖片來源：《惠民保發展模式研究報告（2024）》

“2024年惠民保產品在保持以往優勢的基礎上，呈現出更加多元化、規范化、差異化的發展趨勢，為銀發經濟時代的老年人提供更加全面、便捷、個性化的健康保障服務。”對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任龍格在受訪時對《每日經濟新聞》表示，與往年相比，今年的惠民保迭代呈現以下發展新趨勢。

一是罕見病保障重視程度提高：惠民保產品開始納入罕見病保障，雖然仍處于探索初期，但已顯示出對罕見病患者的關注和支持。二是產品迭代方向更加多元化：除了傳統的賠付比例、特藥優化和續保優惠外，惠民保產品還開始探索質子重離子責任、CAR-T責任等新型診療方式的保障。三是政府指導力度加強：“醫療保障局指導，地方金融監督管理局監督”基本成為政府部門參與的標配，推動惠民保產品的規范化和可持續發展。四是滿足差異化保障需求：惠民保產品通過費率調整、版本升級等方式，滿足不同群體的差異化保障需求，提高產品的靈活性和適應性。五是理賠體驗優化：隨著數據共享和系統對接的完善，惠民保理賠將更為便捷，消費者體驗逐步優化。

特藥“目錄調整”需兼顧一致性和差異性

醫保外住院責任的覆蓋面顯著提高，也是惠民保責任中非常值得關注的一大變化。2021年知識圖譜的統計中，醫保外住院責任占比僅為27.14%，經過了5年的發展，包含醫保外住院責任的產品占總產品的比重已經達到83.43%。此外，醫保內住院責任和特定高額藥品責任覆蓋程度一直保持在較高水平。

惠民保產品中納入的藥品超千種，覆蓋了各類腫瘤和罕見病。排名前十的藥品為歐狄沃、可瑞達、漢斯狀、泰圣奇、擇捷美、睿妥、希冉擇、英飛凡、普吉華和倍利妥。排名前十的疾病為肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病、多發性骨髓瘤、胃癌、肝癌、食管癌、結直腸癌和甲狀腺癌。

在惠民保產品迭代方向中，特藥目錄和適應癥變化等，整體導向為吸引更多的參保人繼續留存在項目中，提高產品可持續性。

對于近年來受到重視的建立“惠民保特藥目錄”的討論，報告認為，惠民保特藥“目錄調整”需要兼顧一致性和差異性。由于單個惠民保項目的市場銷量有限，議價能力較弱，建立“基礎惠民保特藥目錄”有助于形成良好市場預期，更好地發揮商保支付作用。但需要給當地惠民保創新發展的空間，包括基于當地疾病發生率和藥企發展情況針對性處理。

此外，“個賬購買”的應用能夠拉高醫保個賬杠桿，撬動醫保外費用保障，實現醫保個賬的“膨脹”。并且隨著數據共享和系統對接的完善，“主動賠”“直賠”模式將帶來更便捷和良好的理賠體驗。

加強關鍵指標披露、擺脫同質產品競爭，助力惠民保長期發展

從參保人次上也可以看到，惠民保從初期的爆發式增長轉向穩定發展。2020年—2022年，惠民保參保人數分別為4000萬人次、1.01億人次、1.58億人次，到2023年參保人次達到1.68億人次，同比增長6%。短短幾年時間，這項普惠保險惠及上億人次，離不開政策的支持。

2021年，原銀保監會發布《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》，明確了保險公司在開展城市定制型商業醫療保險業務時的規范要求，強調了產品設計、風險控制和服務質量等方面的標準，確保惠民保產品的合規性和可持續性。

2023年下半年，國家金融監督管理總局會同國家醫療保障局共同起草了《關于平穩有序開展城市定制型商業醫療保險的通知（征求意見稿）》，針對惠民保發展的核心問題，擬定了較為明確的指導與方向。

在國家醫保局2025年工作計劃中，特別提出了：在支持引導普惠型商業健康保險及時將創新藥品納入報銷范圍，以及研究探索形成丙類藥品目錄并逐步擴大至其他符合條件的商業健康保險。在龍格看來，“這些措施將有助于提高創新藥的可及性和可負擔性，也將對惠民保，乃至所有的商業健康險提供更大的支持和指導。”

在業內看來，惠民保運營機制仍有待進一步優化。南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心攜手北京圓心惠?？萍加邢薰景l布的《惠民保發展模式研究報告（2024）》提到，“一城多策”問題。例如，部分省市仍存在多款產品運行，同質產品競爭不利于惠民保長期發展。

當前惠民保產品普遍存在參保人數、賠付率、參保人平均年齡等關鍵指標披露不足等情況。報告就此分析認為，這可能是出于運營需求，部分數據不夠理想，公布后可能影響投保人參保意愿等原因。目前只有浙江省等少數地區公開了運營數據。目前可獲得賠付率信息的37款產品平均賠付率為78.83%，有11款產品的賠付率超過了100%。

報告認為，獲得政府較大支持的保險產品往往設有待遇動態調整機制，一旦實際賠付率未達到預期目標，便會采取提高報銷比例、減少免賠額度、擴充特定藥品目錄等措施來提升保險待遇，通過這些調整，其賠付率通常較高。對于那些政府參與度不高的惠民保項目，其賠付率的穩定性和保障水平可能會面臨較大的不確定性。

封面圖片來源：每經記者 孔澤思 攝