耐藥艾滋病患者的漫長“戰爭”

每經記者 陳浩    每經編輯 張海妮    

今天（12月1日）是第35個“世界艾滋病日”，今年的主題為“共抗艾滋、共享健康”，強調每個人都參與進來，攜手應對艾滋病(AIDS)流行帶來的風險與挑戰，倡導全社會共建共治共享。 

自20世紀80年代初艾滋病毒被發現以來，人類已經與艾滋病抗爭了40余年，艾滋病毒（HIV）成為我們這個時代最廣為人知的病毒之一。在全世界范圍內，它已經奪走了3000多萬人的生命，且2021年仍有150萬例新發艾滋病毒感染者，有65萬人死于艾滋病相關疾病。對于聯合國艾滋病規劃署（UNAIDS）提出的終結艾滋病流行的目標，人類仍然任重而道遠。 

在雞尾酒療法（抗逆轉錄病毒治療）的幫助下，艾滋病已變成一種慢性、可控的疾病。但隨著抗病毒治療的普及，HIV耐藥問題正成為艾滋病防治的主要障礙之一。深圳市第三人民醫院院長、艾滋病防控專家盧洪洲在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，自2012年以來，中國未接受過治療人群的傳播性耐藥率顯著增加，耐藥會增加艾滋病患者抗病毒治療的成本和失敗風險。 

“雖然耐藥不是每個患者都會遇到的情況，但是患者如果能做到盡早治療，按醫囑服藥，以及確認耐藥后盡早換藥，可以有效減少HIV耐藥的發生。”盧洪洲表示。

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漫長的“戰爭”

吳東（化名）以一名HIV攜帶者的身份已經生活了8年。2014年，還在讀高中的吳東在一次高危行為后，意識到自己可能“中招”了，于是立即去醫院做了HIV檢測。他在發生高危行為后第四周、第六周和第三個月時分別做了一次檢測，前兩次檢測結果都是陰性，第三次檢測時確診陽性。

第三次檢測結果出來后，吳東去醫院里取檢查報告。他至今還記得，檢查單就放在桌子上，他拿起檢查單看到確診以后，反而有一種解脫的感覺。“事情發生以后我很害怕，雖然前兩次都是陰性，可我還是覺得要第三次檢查完才能放心。當我看到自己確診以后，其實心情沒有我之前預想的波動那么大，反而是感覺懸著的心終于放下了。確實是感染了，那該怎么辦就怎么辦。”回憶起這一切的起點時，吳東顯得十分平靜。

在做檢測的時候，吳東查過很多資料，知道越早吃藥越好，在縣疾控中心，他領取了免費的抗病毒藥物替拉依。雞尾酒療法發明之前，艾滋病曾是一種“不治之癥”。1996年，美籍華裔科學家何大一提出了雞尾酒療法，即通過三種或三種以上的抗病毒藥物聯合使用來治療艾滋病，該療法可以最大限度地抑制病毒的復制，減緩耐藥的發生，從而使病情得到有效控制。

據盧洪洲介紹，目前國內已上市的艾滋病治療藥物主要有核苷類逆轉錄酶抑制劑（NRTIs）、非核苷類逆轉錄酶抑制劑（NNRTIs）、蛋白酶抑制劑（PIs）、整合酶抑制劑（INSTIs），其中最新上市的藥物主要有必妥維、多偉托、艾邦德。“必妥維和多偉托是以二代整合酶抑制劑為核心的完整方案片劑，艾邦德屬于核苷類逆轉錄酶抑制劑，需要和其他抗逆轉錄病毒藥物配合成完整方案使用。”盧洪洲稱。

吳東最先吃的替拉依即是一種藥物組合，包括替諾福韋片、拉米夫定片和依非韋倫片。他吃了兩周替拉依，一天兩次，一次三片。但在吃完藥后，他出現了嚴重的藥物副作用：全身上下開始長藥疹，看起來像被丟到蚊子堆里叮了一天一夜；同時還出現了惡心、嘔吐、手心發熱等情形。

迫不得已，疾控中心給吳東換成了另外一種基于克力芝的抗病毒藥物組合。“克力芝和替拉依都是免費藥，疾控中心跟我說，克力芝耐藥以后，再往后就已經沒有免費藥了，需要自費買藥。”吳東說。

從2014年至今，吳東已經堅持吃了8年克力芝，他吃藥的同時也長期伴隨著嚴重的腹瀉。“一開始是不能吃涼的，只要是低于環境溫度的，無一例外都會導致腹瀉。漸漸地，辣的、油的也不能吃了，吃下去會直接導致腸炎，上廁所痛，不上廁所也痛。”盡管如此，他還是需要每天堅持準時吃藥。

最近，吳東把克力芝換成了必妥維，這是一種基于整合酶鏈轉移抑制劑的三聯復方單片制劑，每天只需要吃一粒，但是需要自費，醫保報銷后每個月藥費300多元。對吳東來說，服用抗病毒藥物就是一場與艾滋病毒之間的漫長“戰爭”，他不能有絲毫放松，每隔24小時就要再次服藥，以抵抗病毒的侵襲。

HIV耐藥率正穩步上升

雞尾酒療法讓艾滋病成為一種慢性、可控的疾病，但隨著抗病毒治療的普及，越來越多的HIV攜帶者對藥物產生耐藥，也就是吃藥已經不能抑制病毒的生長和復制，這也成為終結艾滋病流行的一大障礙。“患者服藥依從性差，包括中斷、誤服、漏服以及延遲服藥；對藥物的吸收不佳，導致血液中的藥物濃度過低；與治療其他疾病的藥物之間相互作用，影響藥效。這三點是發生病毒耐藥突變的主要原因。”盧洪洲指出。

盧洪洲介紹，HIV耐藥分為原發性耐藥和繼發性耐藥，原發性耐藥是指HIV攜帶者在接受抗病毒藥物治療之前，其體內的病毒本身就存在耐藥性，原因多是HIV攜帶者本身感染的就是耐藥性毒株，所以原發性耐藥也叫做傳播性耐藥；繼發性耐藥是指在抗病毒治療過程中，病毒出現了藥物抵抗，主要是在藥物選擇的壓力下發生的，又稱為獲得性耐藥。

HIV耐藥率正穩步上升。盧洪洲介紹稱，2020年中疾控曾做過一個多中心的研究，納入了近2000例初治樣本，研究發現國內患者總體PDR（泛耐藥菌）耐藥率大概為6.8%，其中非核苷類逆轉錄酶抑制劑耐藥率最高，達4.6%。“自2012年以來，中國未接受過治療的人群傳播性耐藥率顯著增加，某些地區甚至超過了10%，這種增加主要是由于NNRTI（非核苷類逆轉錄酶抑制劑）耐藥所導致的。”盧洪洲稱。

患者出現耐藥后，短期內通常沒有明顯癥狀，只有定期回醫院隨訪，檢測病毒載量，才能知曉自己已經產生耐藥性。吳東在這8年與病毒抗爭的過程中，每年都會去醫院做一次病毒載量檢測，結果顯示病毒載量始終低于檢測下限，保持得相當不錯。“低于檢測下限的話，說明藥物的治療效果非常好，不存在耐藥的情況，所以就沒有必要再去做耐藥檢測。”吳東說。

與吳東不同，21歲的趙峰（化名）很早就體會到HIV耐藥帶來的麻煩。今年8月初，在一次高危行為之后，趙峰像往常一樣，通過網購來的艾滋病檢測試劑進行自測。起初一切正常，到9月下旬再次檢測時，檢測結果是幾乎看不見的弱陽性。他有些慌了，立刻去了當地醫院復查，但因為屬于感染后的窗口期，醫院不能馬上給出確診書。想盡快知道結果的趙峰又去了長沙的定點醫院，11月3日，他收到了確診通知。等待結果的那段時間，趙峰非常焦慮，但也“只能熬過去，沒有其他辦法”。

趙峰同時還自費做了HIV耐藥檢測，檢測對象是前述4大類抗病毒藥物，每一類300塊錢。醫生一開始給他開了替拉依，但在耐藥報告檢測結果出來前，他一直沒有開始服藥。最后，耐藥報告顯示，他對依非韋倫和奈韋拉平高度耐藥，屬于原發性耐藥。“我是打算等到耐藥檢查結果出來才能放心地吃藥，也幸虧沒有早早吃藥，因為替拉依里面包括了依非韋倫，要是吃了替拉依的話，不僅治療效果不好，后續也會對替拉依里面另外兩種藥變得耐藥。”趙峰至今仍然慶幸自己做了耐藥檢測。

醫生建議趙峰吃克力芝，一天吃兩次，趙峰嫌麻煩，自己找代購買了必妥維的印仿藥塔菲克吃，價格是原研藥必妥維的三分之一。趙峰說，他目前沒有感受到藥物有什么副作用，也沒有任何癥狀，“我如果不去檢查的話，可能都不知道自己感染了。”

耐藥會產生哪些危害？盧洪洲表示，耐藥會增加艾滋病患者抗病毒治療的成本和失敗風險，同時耐藥病毒不斷傳播，會增加治療前耐藥的風險，造成一定的社會危害。“目前所有的藥物都有耐藥的風險，但是不同的藥物，耐藥風險是不一樣的，耐藥屏障高的核心藥物組成的治療方案更不容易發生耐藥。目前最常用的依非韋倫耐藥屏障比較低，而蛋白酶抑制劑和第二代整合酶抑制劑，耐藥屏障較高，不容易發生治療失敗。”盧洪洲稱。

盧洪洲建議，對于已經接受治療的艾滋病患者，當判斷病毒學應答失敗或病毒抑制不理想時，都應進行耐藥檢測，以判斷是否發生耐藥以及對哪種藥物耐藥，從而指導選擇有活性的抗HIV藥物進行后續治療。“艾滋病患者最好每年進行至少一次病毒載量檢測和耐藥檢測，目前大的治療點都能夠進行耐藥檢測，但是由于耐藥檢測需要患者自費，我國初治患者上藥前的耐藥檢測普及率相對來說還是比較低。”盧洪洲說。

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終結艾滋病流行任重而道遠

每天晚上十點半，趙峰的鬧鐘會準時響起，鬧鐘提示為“降壓了”三個字，提醒他該服藥了。“我會用別的字眼來替代這些東西，然后潛意識里淡化自己的HIV攜帶者身份。確實也有一些用處，壓力沒有這么大了，現在感覺就還好。”趙峰說，他吃藥以來只因為玩游戲漏服過一次藥，不過只晚了半個小時。

對HIV攜帶者來說，準時服藥可以提高療效，減輕耐藥的影響。“雖然耐藥不是每個患者都會遇到的情況，但是患者如果能做到盡早治療，按醫囑服藥，以及確認耐藥后盡早換藥，可以有效減少HIV耐藥的發生。”盧洪洲表示。

準時準點準分吃藥，吳東已經堅持了8年。如果是在聚餐或開會時該吃藥了，吳東通常會選擇去上廁所以暫離人群，然后把藥丟到嘴里，再回去喝口水咽下去。因為吳東感染時還未成年，疾控中心當時通知了他的母親，除此之外，他再沒有讓其他家人朋友知道，時刻小心守護著這個秘密。

“我媽也是迫不得已需要接受這個事情，她還是會一樣愛我，但還是會覺得很傷心。”吳東說，盡管知道后悔沒用，但HIV攜帶者這件事還是會滲透到他所做的所有決策中，“你要去做一件事情，就會考慮到身體情況，會不會有影響，然后你就發現很多事情都做不了，做不了之后你就會覺得很郁悶，為什么自己沒有那些選擇權”。

趙峰也打算把這個秘密隱藏下去。“我沒有公開身份，像我們這類人也不可能隨便把自己的身份告訴給其他人，基本上都會很好地隱藏起來。我沒有打算告訴家人，他們也無能為力，他們只會很難過。”

自20世紀80年代初艾滋病毒被發現以來，人類已經與艾滋病抗爭了40余年，艾滋病毒成為我們這個時代最廣為人知的病毒之一。盧洪洲表示，盡管艾滋病還不能治愈，但是目前有許多新型藥物正在研發中，可以滿足不同的需求，比如簡化方案、長效制劑、多重耐藥等，另外中和抗體和疫苗也是研發的重要方向。

聯合國艾滋病規劃署曾在2015年表示，人類有望在2030年終結艾滋病流行。不過，2021年全球仍有150萬例新發艾滋病毒感染者，有65萬人死于艾滋病相關疾病。我們離終結艾滋病流行還有多遠？盧洪洲表示，根據UNAIDS最新的2022年報告，按照現狀預計，全球無法在2030年前終結艾滋病流行。“但毫無疑問，我們肯定是離這個目標更近了。隨著全球范圍內推廣抗逆轉錄病毒治療，HIV感染的新發病例（數）和死亡病例（數）持續下降，但患者病例數仍持續升高。”盧洪洲說。

盧洪洲表示，艾滋病仍是危害我國人民健康的重大傳染病，我國發現的HIV感染人數逐年增加，但我國艾滋病發病率和發病人數近兩年已經出現了下降趨勢；國內艾滋病主要以性傳播為主，因此需要加強相關教育和疾病科普，尤其是在重點人群中，要降低HIV傳播率和提高HIV感染的發現率。

盧洪洲指出，國內艾滋病防控仍然面臨以下挑戰：首先，性傳播的防控難度比較大，同性感染占比逐年升高，尤其MSM人群的防控教育需要更加關注。其次，需要重點防控的人群逐漸集中在青少年、老年人以及城市流動人口中。同時，國內各地區發展不平衡，落后地區檢測率和治療率不高，防控工作難有成效。最后，受新冠疫情影響，艾滋病的防控工作人員需雙向作戰，防治壓力加大。

“面對這些挑戰，目前國家需要針對重點人群開展更多的工作，加強疾病的教育與科普宣傳，普及安全套的使用。同時我國也要開始加強HIV暴露前后預防的工作，為重點人群艾滋病防控提供更多的手段，減少艾滋病的傳播。”盧洪洲稱。