為何要推行醫保門診共濟？個人賬戶劃入少了，參保人會吃虧嗎？關于醫保改革，廣東四川等地最新回應

每經編輯 盧祥勇 蓋源源    

近期，我國新一輪醫保改革正在鋪開。在武漢、西安等多個正在進行醫保個人賬戶改革的地方，一些參保職工質疑，認為改革后個人賬戶劃入少了，自己吃了虧。一時間，有關醫保個人賬戶改革的話題，引發了社會的普遍關注。近兩日，廣東、四川等多地官方回應爭議。

個人賬戶資金不是收入

職工醫保門診共濟保障改革簡單地說，就是職工醫保參保人的門診費用以前主要通過“個人賬戶”的方式來保障，現在是通過“共濟保障”，也就是統籌來報銷。

據廣東省醫保局解釋，職工醫保門診共濟改革是適應我國醫保發展階段、改善群眾醫保待遇的客觀需要。

職工醫保統籌基金和個人賬戶相結合，改革前統籌基金保障住院和門診大病、個人賬戶保障門診小病。這在特定歷史時期有力地推動了公費和勞保醫療制度向社會保險制度的平穩過渡。但隨著我國社會主要矛盾的變化，基本醫保體系的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。

一方面，80%以上的個人賬戶沉淀資金“趴”在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個人賬戶沉淀達數萬元；另一方面，退休群眾和患病群眾結存少不夠用、門診個人自費負擔重，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門診統籌。

圖片來源：每經記者 許立波 攝

職工醫保的個人賬戶是一種自我保障，不能發揮社會保險互助共濟的作用，僅靠個人力量難以應對疾病帶來的經濟風險；如果個人賬戶占用大量資金，醫保共濟保障功能將大打折扣。而統籌基金是全體參保人之間的互助共濟，由全社會共同承擔和化解疾病風險，實現了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現了社會保障的再分配功能。

職工醫保個人賬戶計入辦法也做了調整，有網民稱“個人賬戶劃入少了，‘吃虧了’”，對此該怎么看？廣東省醫保局表示，在社會醫療保險的大框架下，醫保是一種保險，個人賬戶的資金是“看病錢”，而不是一種收入。從看病用錢的角度看，改革后大部分參保人個人賬戶當期計入會減少，但門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。

四川省醫保局給出的解釋是，改革后，大部分參保人個人賬戶當期計入會減少，但門診待遇更好了，真正患病的群眾更受益。一方面，建立了門診共濟保障，改革增加的統籌基金用于保障普通門診，通過統籌基金報銷，大家互助共濟，醫保基金保障更加充分；另一方面，保留了個人賬戶這一制度設置，且歷年結存仍然由個人支配使用，可繼續用于個人在門診就醫、藥店購藥，原來能保障的改革后仍然可以保障，而且還將使用范圍拓寬到了家庭成員；第三方面，個人賬戶計入辦法更加公平，實現了同一地區內公平統一，同一人群內基本一致。

虧了還是沒虧？來算筆賬

改革后門診報銷范圍更廣比例更高。廣東省醫保局舉了2個例子。

2022年12月6日，陳先生因牙痛、牙齦出血到某區口腔醫院治療，當次就醫做了檢查和牙體修復術等治療，醫保報銷了2101.78元。如按舊政策，當次報銷就300元；按新政策出臺后，多報銷了1801.78元。

今年58歲的廣州退休職工華姐，2022年11月因呼吸有啰音，到廣州市第一人民醫院門診就醫，做了肺部CT，總醫療費用480多元。當時CT、MRI等項目還未納入門診統籌，華姐需要全額自負。而最近，她“陽康”后又到醫院做CT，發現同樣的項目，自己只給了140元，統籌基金支付了70%。

以廣州市為例，新政實施后的12月份，廣州市第一人民醫院共惠及2.7萬參保人，人均報銷金額從原來的150元增加到380元，報銷比例增加153%。

2月11日，河南商報頂端新聞也就鄭州當地的政策改革算了一筆賬。

假設一位鄭州退休人員每月養老金為4000元。若按照以前的標準，其每個月的醫保賬戶會收到4000*4.5%=180元，而實施門診共濟后，其每個月醫保個人賬戶收到的費用，調整為人均養老金*2%，根據網上數據顯示，2021年河南職工人均養老金為3278元，這樣一來，其每個月醫保個人賬戶收到的費用就會變為3278*2%=65.56元。

如果其因頸椎病到某三級醫院門診就醫，發生可報銷費用3000元。按照門診共濟政策，除去起付費(又稱門檻費)40元，按三級醫院55%的報銷比例，可報銷(3000-40)元*55%=1628元。雖然其個人賬戶少劃入約1400元，但其享受待遇卻多了200多元。

改革是因為醫保基金不夠用了？

有網民稱“這次改革是因為醫?；鸩粔蛴昧?rdquo;，廣東省醫保局解釋，實際情況并非如此。在不動用累計結余的情況下，廣東職工醫保統籌基金完全可以實現當年的收支平衡。

針對“醫保基金還有錢嗎？”的問題，四川省醫保局回答稱，近年來，四川省醫?；鹗罩胶猓\行平穩，截至2022年底，全省職工基本醫保統籌基金累計結余達1462億元。

有網民稱個人賬戶改革違反《中華人民共和國城鎮職工基本醫療保險條例》等，廣東省醫保局表示，國家從未出臺網傳的《中華人民共和國城鎮職工基本醫療保險條例》等相關文件。

編輯|盧祥勇 蓋源源

校對|程鵬

每日經濟新聞綜合自南方日報、川觀新聞、河南商報