浙江大學醫學院附屬第一醫院胡堅：測出肺結節意味著早期肺癌的發現手段有了革命性變化｜每經人物·大健康

每經記者 陳星    每經編輯 梁梟    

2023年4月15日至4月21日是第29屆“全國腫瘤防治宣傳周”。近日，《中華腫瘤雜志》刊發論文《2016年中國惡性腫瘤流行情況分析》，首次公布了各個省份的癌癥譜系流行情況。

這份報告統計的數據中，肺癌仍然高居我國惡性腫瘤發病率首位。2016年，在我國406.4萬人的新發癌癥患者中，肺癌發病人數為82.8萬，在241.4萬因癌癥死亡的人群中，有65.7萬人罹患肺癌。

如何降低肺癌的新發病例和死亡率，仍然是一個艱巨的公共衛生難題。在臨床治療中，肺癌又有哪些亟待攻破的難點和值得期待的研究進展？

近日，在由《每日經濟新聞》策劃發起的“醫學專家解讀十大主要流行癌譜防治專題”系列直播中，中華醫學會胸心血管外科學分會肺癌學組副組長、中國抗癌協會腫瘤防治科普專業委員會常委、浙江大學醫學院附屬第一醫院普胸外科主任胡堅教授解答了關于肺癌早篩、早診及治療等多方面的重要問題。

全球范圍內肺癌發病率已現拐點

根據全球惡性腫瘤相關數據，發病率第一的腫瘤已經從肺癌變為乳腺癌。也就是說，從全球范圍來看，肺癌發病率的拐點已經出現。但在國內，肺癌仍高居發病率首位，而且死亡率居高不下。

胡堅表示，肺癌在國內的發病率之所以居高不下，主要原因還在于一級防控不到位。“惡性腫瘤一般有三級防控，一級為病因預防、二級為早篩早診早治、三級為慢病化全程化管理”，他表示，“目前在一級病因預防上，我們仍然在為之付出代價。而在病因預防中，環境因素仍是最重要的一個外因。”

胡堅將肺癌的外部環境因素總結為“三霾”——霧霾、煙霾和內心的“陰霾”。“大氣環境中的致癌物是導致肺癌的重要原因之一。人體離不開呼吸，就導致一些有害物質進入肺器官，疊加其他致癌物質、遺傳基因等因素，最終產生了肺部腫瘤”。

據悉，主動或被動吸煙者發生肺癌的風險均較不吸煙者增加；室內燃料和烹調油煙所致的室內污染；室外空氣污染物中的致癌物主要包括苯并芘、苯、臭氧等；多重特殊職業接觸如石棉、石英粉塵等均有可能增加患肺癌風險。

圖片來源：視覺中國-VCG41N957496310

因此，胡堅強調，要預防肺癌最重要應當從病因預防入手，做好環境治理的同時盡量避免室內污染，這樣才能使肺癌的發病率得到有效控制。

而作為二級預防的“早篩、早診、早治”也是目前臨床上可以實現的肺癌的重要預防節點。

胡堅表示，目前主流的肺癌早篩手段為低劑量螺旋CT，當使用這種風險系數小、危害低的方式檢測出肺結節或小結節，意味著早期肺癌的發現手段有了革命性變化。但他也強調，肺結節并不等于肺癌。首次胸部CT檢查出肺部小結節的情形，多數是良性的。當篩查出小結節后，患者還需要?？茍F隊進行進一步早診，避免出現過度診斷。

目前，低劑量螺旋CT檢測已經在各個層級醫療機構及地區普及，在設備供應、技術運用和人員配備上都不存在明顯空白及斷層。胡堅強調，有肺癌家族病史、腫瘤病史、吸煙史或從事相關高危職業的健康人群，應該每半年或一年做一次體檢，目的就是不放過早期篩查這一節點，才能進一步進行早期診斷和早期治療。早期肺癌的早期治療有望實現治愈，這是早篩早診早治帶來的最大意義。

但實際情況是，目前在偏遠或經濟欠發達地區，防癌抗癌意識和早篩早診意識還不夠成熟，意愿偏弱，大量人群甚至常年從未做過體檢，進而導致一旦發現肺癌時已經是晚期。“這是一個盲區”，胡堅表示，“早篩早診早治不應該是一句空的口號，應該實現全國全面覆蓋，才能有效提升腫瘤的治療效果，并實現早期防控。”

距“慢病管理”目標還有較長距離

如果說肺癌的高發病率是由于一、二級防控方面仍有所欠缺，那么其高死亡率更在于肺癌惡性程度高，易發生轉移。出現遠處轉移后，肺癌患者的生存期明顯縮短。

有數據顯示，我國肺癌死亡率是79%，而美國的肺癌死亡率是53%。

胡堅列出了一組數據——我國1b期的肺癌患者5年生存率有68%，還有32%的人群達不到5年生存期。3a期的病人5年生存率只有26%，也就是說74%的病人達不到該生存期。

臨床經驗證明，肺癌患者最常發生的轉移為肺內轉移、腦轉移、肝轉移及骨轉移等，局部復發和轉移使很多肺癌患者預后不佳，其中，腦轉移發生率為30%～50%。

但免疫治療的出現給了肺癌治療新的方向和希望。免疫治療就是通過藥物“喚醒”自身的免疫系統攻擊腫瘤細胞。比如免疫檢查點抑制劑CTLA-4或PD-1的抗體可以使T細胞“醒來”，從而保證其繼續發揮作用。這一療法在2018年獲得諾貝爾生理學或醫學獎，開啟腫瘤免疫治療的新時代。

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胡堅介紹稱，腫瘤治療可以分為三個重要階段——化療、靶向治療和免疫治療階段。“手術方式只是將肺部腫瘤的局部治愈了，但沒有清除全身的微轉移灶，仍有概率會復發轉移。而免疫治療使局部治療可以跟全身治療結合起來，對早期可手術的肺癌我們希望可以治愈，晚期肺癌的生存期則有希望延長”。

記者注意到，近年來免疫治療等在非小細胞肺癌（NSCLC）中的重大突破包括——2012年納武單抗被證實治療NSCLC有效、2015年免疫檢查點抑制劑在NSCLC治療中被證實優于多西他賽、2016年帕博利珠單抗在PD-L1高表達NSCLC一線治療中被證實優于細胞毒療法、2017年奧希替尼被證實在經治的EGFR突變中優于細胞毒療法等。在遵循分期治療的前提下，晚期肺癌治療包括精確的病理和分子分型、分子標志物引導下的全身系統靶向治療、免疫治療、化療、包括局部治療的多學科規范化診療。

而在早中期NSCLC圍手術期，免疫治療也迎來了新的臨床研究進展。

4月21日，由我國原創、全球首個抗PD-1單抗（特瑞普利單抗）聯合化療用于NSCLC圍手術期治療III期臨床研究（Neotorch）以口頭報告形式在美國臨床腫瘤學會全體大會系列（ASCO Plenary Series）4月會議上進行了全球首發公布，胡堅團隊也參與其中。研究證實，相較單純化療，特瑞普利單抗聯合化療用于可手術III期NSCLC圍手術期治療可顯著延長患者的無事件生存期（EFS），降低60%疾病復發、進展或死亡風險；經盲態獨立中心病理（BIPR）評估，主要病理緩解率（MPR）（48.5%vs8.4%）和完全病理緩解率（pCR）（24.8%vs1.0%）也大幅提升，且更多患者獲得了根治性手術的機會。

這一首創的圍手術期免疫治療方案既有利于保證治療周期，為手術創造良好條件，還有助于進一步改善術后療效，同時也有助于加強外科醫生對NSCLC患者的全程管理，發揮免疫治療效果。

不過目前按照腫瘤管理“慢病化”的目標，腫瘤5年生存期超過50%時才能稱之為慢病，而我國的腫瘤治療尚未達到這一目標，肺癌領域的差距更加巨大?！?ldquo;健康中國2030”規劃綱要》提到，到2030年，實現全人群、全生命周期的慢性病健康管理，總體癌癥5年生存率提高15%。但哪怕實現這一目標，肺癌也沒有達到50%的5年生存率。胡堅強調，免疫治療的到來開啟了一個新的治療模式，但無論是醫療人士還是社會各界，仍應該對腫瘤有清醒的認識，共同實現“早期治愈，晚期生存期延長”的目標。

此外，近年來多個國產免疫制劑的上市，極大地降低了國內患者的醫療負擔，提高了藥物可及性。

胡堅最后說道，腫瘤患者需要手術前治療、手術治療和后期維護治療，全程治療費用對患者的選擇起到極大的決定作用。“希望國產免疫制劑在實現社會經濟效益最大化的同時，也在療效和相關不良反應的管理上，達到新的高度，最終給病人帶來真正意義上的慢病化全程化管理”。

十大高發癌種日益年輕化

如何科學預防、“遠離”它？

醫學專家來支招

《“健康中國2030”規劃綱要》提出，到2030年實現總體癌癥5年生存率提高15%的戰略目標，吹響了我國癌癥防控戰役的總號角。

4月24日-28日，每日經濟新聞連線醫學專家，講講癌癥那些事兒。

4月25日10:00，WHO婦兒保健研究培訓中心原主任、北京大學第一醫院婦產科趙更力將做客每日經濟新聞“名醫會客廳”，為“遠離”宮頸癌支招。

4月25日16:00，北京友誼醫院消化內科主任醫師李鵬將做客每日經濟新聞“名醫會客廳”，對消化道腫瘤防治給出他的專業建議。