怎樣讓縣域老百姓看病足不出縣？復旦大學教授等專家談基層癌癥診療探索

每經記者 金喆    每經編輯 梁梟    

腫瘤防治是我國縣域市場常年難啃的“硬骨頭”。以全球“頭號癌癥殺手”肺癌為例，盡管目前有多款新藥、好藥進入醫保，但我國肺癌5年生存率僅為19.7%，而絕大部分的患者還是來自縣域。

“作為醫生，我看到很多患者診療負擔沉重，我們國家非常重要的一個任務，是保證老百姓能夠看得好病、看得起病。”近日，全國政協委員、復旦大學上海醫學院副院長朱同玉教授在肺癌精準診療十周年全國峰會上接受《每日經濟新聞》記者采訪時如此感慨。

以免疫治療藥物PD-1的最低年治療費用計算，2000多元的月均支出對不少家庭，尤其是基層地區的患者及其家庭而言仍是較為沉重的經濟負擔。朱同玉教授說，我國基本醫療保險人均突破600元已經是很大的進步，但要讓老百姓看得起病，僅靠基本醫療保險遠遠不夠。必須建立商業保險、醫療互助、社會捐助等等多層次的保障體系，以及通過保險創新等途徑，才能破解老百姓，尤其是既往癥患者遇到的問題。

探索創新醫療保障模式，讓老百姓看得起病

實際上，過去5年，我國已經建成了全世界最大的基本醫療保障網絡。5月18日，國家醫療保障局局長胡靜林在新聞發布會上介紹，2018年～2022年，全國人口參保率穩定在95%左右，農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上，醫保助力近1000萬戶貧困居民成功脫貧。財政每年對居民參保繳費人均補助標準從490元增長至610元。

朱同玉教授告訴記者，從國家層面來說，人均突破600元是非常大的進步，但光靠基本醫療保險是不夠的。作為醫生，他見過太多因病致貧和看不起病的例子。從4年前開始，朱同玉教授每年都會召集一次創新型醫療保險的研討會，希望通過群策群力，探索更多讓老百姓看得起病的創新手段。通過分析中國保險的現狀和短板，大家意識到，現在老百姓在醫療領域的負擔不小，特別是已經生病了的人很難投保。

打比方說，一個人如果生了一次病，想再去投相關的商業醫療保險，保險公司可能不會同意；而如果去投別的保險，也可能有諸多瓶頸。即使是近年來興起的百萬醫療險、惠民保在帶病體人群（記者注：指得了疾病的人）保障上有所突破，但依然在報銷時有諸多限制。

輝瑞中國區腫瘤事業部總經理王怡親表示，支付一直是腫瘤患者面臨的挑戰，輝瑞對于如何解決藥物的可支付性有了一些探索：新藥剛引進的時候還在自費階段，價格又比較高，公司會通過患者援助項目、惠民保等方式，提供支付上的支持，并積極推進藥物進入國家醫保，惠及更多患者。而在藥物被納入醫保報銷范圍之后，公司也會通過商保創新模式的探索，進一步減輕患者的經濟壓力。

今年兩會期間，朱同玉再次提出要推動保險創新，滿足帶病體人群醫療保障需求。朱同玉對記者說，他的初衷就是通過科學設計做一個創新型的保險，讓老百姓生了病也能夠獲得保險，但這一想法要落地非常難。

“今年提案以后，我非常興奮地發現有企業在落實這件事。”朱同玉說，制藥企業輝瑞與健康商業險公司近期推出的“少見靶點無憂保”聚焦ALK、ROS1等靶點，“對于一部分人來說，相當于沒付錢做了這兩個靶點的檢測，對于有基因突變的患者，投保后可以報銷醫保以外的費用。”朱同玉表示，這種保險創新模式都在一定程度上有利于提高肺癌的精準診療水平，得到了很多臨床專家的認可。

要讓老百姓看病不出縣，就要多舉措提高基層醫療水平

如今，老百姓依然“談癌色變”，如果確診了癌癥，大家第一時間想到的就是趕緊去大城市大醫院求醫。全國政協委員、廣東省人民醫院腫瘤醫院院長周清在今年兩會期間表示，在醫療領域，患者們都相信名醫、名團隊，但這種現象正是當前我國醫療技術發展不均衡的真實寫照。尤其是在很多縣域里，腫瘤治療的理念、技術確實與頂級醫療團隊之間存在著較大差異。

一組數據也能體現目前城市與農村在腫瘤防治上的差距。今年3月份，國家癌癥中心、中國醫學科學院腫瘤醫院在《中華腫瘤雜志》發表2016年中國惡性腫瘤流行數據，在一定程度上代表中國癌癥發病和死亡的最新數據分析，數據采集截止時間為2019年8月31日，包含中國31個?。▍^、市）的數據，覆蓋3.8億人。

報告顯示，2016年全國惡性腫瘤新發病例約406.40萬，城市地區249.59萬例，占比為61.41%，農村地區為156.81萬例，占比為38.59%，但農村的死亡風險相對較高，農村地區惡性腫瘤標化死亡率（按年齡調整的死亡率）為108.01/10萬，高于城市地區的104.44/10萬。

作為臨床醫生，除了在醫療保障體系上為老百姓探路，朱同玉教授還為提高基層醫療水平支招。每次下鄉幫扶時，他都鼓勵當地的醫務人員可以到大醫院培訓，醫療技術發展日新月異，醫生要隨時能接受新知識的培訓。

在長期關注縣域市場的輝瑞中國區廣闊市場事業部總經理張建輝看來，要把老百姓留在本地看病，關鍵還是在于提升基層腫瘤診療水平。他也問過很多縣域醫療機構的專家，怎么才能留住病人，大家都一致回答，就是提升縣級醫療機構與大醫院的同質化水平。據他所說，近年來，縣域的腫瘤診療水平已在逐步發展，很多縣級醫院有了腫瘤醫學中心和成熟的精準診療理念。

對此，武漢大學人民醫院腫瘤中心主任宋啟斌教授談到，首先，從體系建設來看過去10年縣級醫院腫瘤診療體系有所發展?，F在有一些縣級醫院已經建立了腫瘤的診療體系，接下來會不斷完善。但縣級醫療水平良莠不齊，差距還是很大，診療水平同質化的工作仍然任重道遠。

第二，人才隊伍也在完善、正規化。這是多年來巡講、優質資源下沉、醫聯體和醫藥公司等外部機構聯動帶來的效果。治療理念在變更，過去可能都不懂，只知道化療，現在經常開會學習，知道要做基因檢測、要先檢測再治療、要做TNM分期、評估體力狀態，這些治療理念都在向高水平標準邁進。

第三，藥物可及性有了很大提升。通過醫保以及其他的創新支付手段，藥物的可支付性大幅提升。醫生在參加培訓會、學術活動后對藥物有了更深了解，這些都加速了靶向藥物、免疫藥物“飛入尋常百姓家”。

如何補充基層醫療短板？提升協同能力是關鍵

基層醫療機構是保障廣大人民群眾身體健康的“守門人”?！睹咳战洕侣劇酚浾咦⒁獾?，此前國家推進腫瘤防治“千縣工程”啟動大會，計劃在全國范圍內建設1000個縣域腫瘤中心，就是要把縣域醫療機構的腫瘤診治能力提升起來。

周清也在接受采訪時說，她的門診病人中，一多半都來自外市甚至外省，舟車勞頓、千里迢迢來到廣州看病，個中的艱辛、困難肯定不小。但醫學的進步已經可以讓部分惡性腫瘤患者轉歸為慢性病來管理，慢病化管理的更多環節應該在基層醫院實現?？h級醫療機構缺人才、缺設備、缺理念，這些都可以通過建設醫聯體、一體化診療聯盟、縣域腫瘤中心等模式，讓三級醫院帶動提升二級醫院、省級醫院帶動提升縣級醫院，提升基層醫療服務能力。

在張建輝看來，基層醫療最大的短板還在于協同和標準化。因為腫瘤是一個需要多學科發展的復雜疾病，以肺癌為例，就需要胸外科、影像科、病理科、腫瘤內科的協同發展。它需要每一個學科共同成長，才能真正達到像大醫院的水平。但現在，很多醫院只是腫瘤科發展起來了。

“開醫院不像連鎖快餐店，不可能簡單標準化復制。”在朱同玉看來，可以通過幾個方法來提高基層醫療水平。第一是把像腫瘤早篩之類的先進診斷技術普及到基層；第二是做好健康普及推廣；第三是醫療資源下沉。提升縣域醫療水平是一個非常緩慢的過程，培養醫生也是一個長期的過程，醫療機構管理可以同質化，但診療水平、技術同質化還需要持續努力。

宋啟斌教授在接受采訪時也表達了同樣觀點。他說，發展基層醫療最關鍵的是要建立完備的診療體系，推動多學科診療模式，這就要打破原來單打獨斗的模式。在湖北，縣級以上醫院一定要建肺癌的多學科診療中心，基層網格化管理，上下聯動，對病人全病程管理。

“在這種模式下，病人可以參與很多新的藥物臨床研究。很多基層的病人接受規范化治療仍有經濟上的難題，如果能夠通過這個紐帶參與臨床研究，也能幫他們減輕負擔。”宋啟斌教授說，癌癥是頭號殺手，所以把癌癥防控好就要關口前移、規范化診療，如果能把一個縣域醫療水平的質控做到省級，甚至國家級的水平，就是一個很大的提高。

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