三明醫改經驗推廣丨每一塊都是必須啃的“硬骨頭”，但帶來的是顛覆性變化

每經記者 林姿辰    每經編輯 張海妮    

“指導其他省份每年選擇2~3個地區為重點來推廣三明經驗，5年內實現全覆蓋。”8月30日，國家衛生健康委體改司司長楊建立在新聞發布會上的一席話引發醫療界熱議。就在前一天，2023年年度統計公報發布，全國衛生總費用首次突破9萬億元。

醫?？刭M已是大勢所趨。12年前，福建省三明市的醫藥、醫院利益“斷鏈”，開啟了三明醫改。但如何學習這一醫改樣本？不同城市還是有“水土不服”的憂慮。

而在距離三明市700多公里的浙江省湖州市，用6年探索出了一個答案。

2018年，浙江省開展縣域醫療衛生服務共同體（以下簡稱“醫共體”）建設試點工作。

對于湖州市安吉縣衛生健康局黨委副書記、副局長朱暉來說，這塊“硬骨頭”到了必須得啃的時候：按項目收費時，安吉縣醫保統籌基金超支嚴重，2017年超支5700萬元，每年縣里有約27%的統籌基金流到縣外。

成立“醫共體”、打包醫?；鹗前布h走出的第一步。2023年年底，安吉縣的三家“醫共體”升級為“健共體”（健康服務共同體）試點。“健共體”首年無結余的，核減牽頭醫院院長當年度績效年薪，第二年仍無結余的，撤銷牽頭醫院院長職務，這是“浙江省最嚴醫?？刭M制度”。

“原來按照縣域總體打包，存在各家醫院搶病人、小病大治、放寬住院指征等亂象；現在按縣域、按年度、按人頭將醫保基金打包，總額預付給各牽頭醫院，‘超支不補、結余留用’。”朱暉表示，“醫共體”到“健共體”雖是一字之變，但體現著顛覆性變化：原來打總包時，哪家醫院看的病人多，營收就多，哪個科室的病人花費高，科室績效就出來了；但現在的總包干由醫?；痤A付到各個“健共體”頭上，如果基層健康管理開展得好，病人越少或大病減少，對應醫?；鸬慕Y余增多，醫院的營收就更多。

兩個場景可以解釋這一改變：現在，安吉縣的病人3天可以出院的，就不會住5天；價格10元和20元的藥，如果效果相同，醫生會開10元的藥。隨著縣級醫院專家在鄉鎮衛生院開設全科/?？崎T診，且報銷比例比縣醫院更高，老百姓得了小病就沒必要再跑到更高等級的醫療機構了。

另外，為了體現醫務人員的工作價值，安吉縣已經對醫療服務價格進行了四次調整，提高了各家醫療機構的門診檢查費；而三明醫改中的年薪制改革已在醫院和鄉鎮衛生院的院長身上實施。

具體來說，年薪制下的院長收入由基礎年薪和績效年薪構成。其中考核績效與醫院的醫療技術等各項指標掛鉤；基礎績效由衛健部門和醫保部門分別考核，前者主要考核各類疾病發生率、治愈率等指標，后者則主要考核醫保結余等細化指標。朱暉表示，未來年薪制改革會逐漸擴大到科室主任，以及一般的醫療專業技術人員。

寧建文，安吉縣人民醫院黨委副書記、院長，同時擔任過湖州市衛生健康委黨委委員、科技特派員。在來湖州衛生健康委掛職之前，他在浙江大學第一附屬醫院急診科工作。在湖州市衛生健康委掛職一年后，恰逢浙江大學第一附屬醫院與安吉縣人民醫院簽署合作協議，他被下派到安吉縣，但編制和工資還是由浙江大學第一附屬醫院負責，這讓他能以觀察者的身份看待安吉縣醫改。

“肯定會給一把手壓力的。如果一點壓力沒有的話，他為什么要干呢？”

寧建文表示，醫院的經營管理主要體現在人、財、物三方面。過去，基層醫院在吸引高端人才、藥品耗材采購等方面不占優勢，即便在按項目收費時想辦法多賺錢，但醫?；鹗Ш夂?，醫院的發展是不可持續的。而如果一家醫院整體能力不強、沒有特色?？?，老百姓就會用腳投票，到更高等級的醫院或周邊的特色?？漆t院、民營醫院就醫。

但在醫?；鸫虬?，患者異地就醫就相當于把錢從醫院口袋里丟出去，所以醫院會主動建強?？?、改善服務質量。寧建文說，如果把醫務人員比作學生，過去的考核是“唯成績論”，醫生的績效工資、獎金與科室創收水平直接相關，但現在要求“德智體美勞”全面發展，績效考核包括醫療技術、公共衛生意識、病人滿意度等多項綜合指標。

“按項目收費時，內科醫生在外科醫生面前沒面子，兒科醫生在內科醫生面前沒面子。但薪酬改革后，藥價多少是集采確定的，醫生負責告訴你吃哪種藥，他的知識價值、勞動價值就通過更高的醫療服務費用得到體現。”寧建文說。

而這樣的考核體系的建立，很考驗決策者的智慧。朱暉認為，薪酬改革是三明經驗的核心內容，改得好可以大大激發醫務人員的工作熱情，但難在要完全顛覆以前的薪酬體系，兼具細致、合規、科學。

例如，在國家提出“緊密型縣域‘醫共體’建設”后，安吉縣衛生健康局正在考慮延長縣級醫生下基層的帶教周期，未來部分專家可能常駐一年以上。對于能夠“破基層難題”“做強基層科室”的醫務人員，既可以得到與公共衛生相關的績效工資，也可能享受到表彰榮譽、優先評職稱等激勵。

而對于牽頭醫院的領導者，他們也很樂意做實健康管理的基本功，實現醫?；鸾Y余。“‘醫共體’到底是一家人還是兩家人？如果真正是一家人的話，這個當然沒有太大的問題。”寧建文說。

據安吉縣市場監督管理局藥械監管科科長潘忠強觀察，2018年前醫生虛開藥物過度診療的行為時有發生，但三明經驗推廣后，上述情況明顯好轉。目前，市監局、衛健局、醫保局的監管方式已經從過去的“各自為政”轉變為“聯合監管”。監管重點從以前單純關注藥品、醫療器械的質量安全問題，擴大到集采降價較多的藥品、耗材產品的質量波動和采購程序問題。

但隨著醫?？刭M力度加強，也有人擔心“過度醫療”變成“過少醫療”。

對于“進口原研藥消失”等網絡討論，寧建文有所關注。他認為，一致性評價可以保障國產仿制藥的安全和療效，雖然進口藥物可能在穩定性方面有一定優勢，但二者的差距不應被過度夸大。而且，嚴格控制大型檢查和高值醫用耗材的使用，的確避免了過度醫療，降低了患者的醫療費用負擔。

但他也指出，醫?？刭M可能會影響一些新技術、新業務的開展。例如，一些取栓手術或介入手術對醫院整體能力提升很有幫助，但DRG（疾病診斷相關分組）對它們并不友好。創新意識較強的醫院可能會通過其他補助或與醫保局溝通解決這一問題，但很多醫院可能放掉這部分業務，走入低水平重復建設的怪圈。

“（醫院建設）不能只是‘小米加步槍’，肯定還是需要幾個‘飛機’‘大炮’的。”寧建文還表示，世界范圍內各國的醫改都不是一蹴而就的，正如醫療服務價格調整不可能一步到位，需要根據國家戰略和市場需求進行不斷調整，在這個過程中，患者的情緒反彈值得重視。

例如，部分醫務人員擔心醫療服務費用調整后，患者對費用上漲不理解。他們希望國家能加強對患者的宣傳和解釋工作，提高患者的認知度和接受度，減少醫生群體的解釋壓力和心理壓力。

另外，寧建文希望國家能夠加大對醫療服務的投入力度，在強調基本醫療保險“?；?rdquo;定位的同時，盡可能豐富不同類型的醫療保險種類，構建多層次醫療保障體系。

與此同時，朱暉也在思考醫?；鸾y籌的問題。他發現，隨著人口老齡化程度提高，縣內60歲以上老年人的醫?；鹬С龇蓊~相對較大，盡管鄉村振興、共同富裕的政策紅利逐漸釋放（如報銷比例提高等），但如果標準設置過高，很可能與醫?；鸪惺苣芰Σ黄ヅ?。

“三明是探路者，我們是跟跑者，5年內實現全覆蓋的任務不算很重。”陜西省山陽縣衛生健康局原副局長、資深醫改專家徐毓才觀察到，此前國家將三明醫改作為每年的醫改重點，但實際推行情況不及預期，有兩種可能：一是“三醫”（醫療、醫保、醫藥）協同治理需要一個領導分管，但很多地方的利益關系很難整合到一起；二是不同地方的情況不同，當地可能覺得難以學習三明經驗。

“主要原因還是大家沒有抓住三明醫改的本質要求。”徐毓才告訴《每日經濟新聞》記者，三明醫改的三個核心問題是醫療服務價格調整、醫保基金打包和醫務人員的薪酬制度改革，各地只要正確學習三明經驗，醫?；鹛澘盏那闆r就不會再出現了。其中，醫療服務價格調整要“小步快跑”，即調整的力度比較大，頻次比較高，項目比較少，實現平穩過渡；醫?；鸫虬纯h域、按年度、按人頭打包給各總醫院使用，但打包不能參考歷史數據，不能將打包給“醫共體”牽頭醫院的基金“結合歷史數據”分割到各醫療機構；薪酬制度改革則應結合當地經濟發展水平，實行經濟激勵、政治激勵等綜合激勵方式。

“從個人來講，我不希望每個地方完全復制三明經驗，因為每個地方確實是不同的。”朱暉認為，不同地區的政府財力、醫療資源、群眾觀念和醫?；鸾y籌能力各不相同，學習三明經驗時不僅要取其精華，還要結合地方特色拓展內涵。衛健與醫保部門需要緊密溝通、聚力合作，醫療機構間需要明確定位，保證“同質化管理、差異化發展”，政府的財政支持、智慧醫療建設也非常重要。

例如，目前市級、縣級機構獲取醫保數據需要去省里打報告，有一定的滯后性。如果全省統一建立數據庫，賦予縣、市直接讀取當地數據的權限，實時分析縣域內患者的就醫軌跡、不同地區的高發病種，醫療服務項目費用排名情況，將更有利于醫療資源優化布局。

同時還從事生物醫藥招商工作的潘忠強則聽見了更多藥械企業的呼吁。他表示，大部分藥械企業雖然能夠接受產品“以價換量”，但把控成本、提升產能也變得非常重要，他們還希望創新藥品、醫療器械獲得更多的政策支持和更可觀的利潤空間，這樣才能支持企業高質量發展，所以體制改革的過程中，還要重點關注企業的創新發展。

“只要最終目標確定好，并因地制宜選擇好適合各地實際情況的醫改模式，我們的醫改前途一定會充滿希望。”寧建文說。

 （文中截圖來源為三明市衛生健康委員會）

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