2024年上半年短期健康險盤點：近六成險企賠付率不足50%，8家賠付率超過100%

每經記者 袁園    每經編輯 馬子卿    

短期健康險主要是指保險期限一年或一年以下的健康險產品，如惠民保和百萬醫療險等，因其高額保障與低廉價格而備受歡迎，并在我國醫療保障體系中占據日益重要的地位。

那么，這些產品的賠付狀況如何呢？隨著近期短期健康險賠付率的公布，這些數據逐漸浮出水面。

《每日經濟新聞》記者梳理統計，截至7月30日，已經有52家人身險公司和39家財險公司，合計91家險企公布了2024年度上半年短期健康險綜合賠付率。從數據來看，接近六成險企短期健康險業務的綜合賠付率不超過50%，8家險企的短期健康險賠付率超100%。

接近六成險企 賠付率不足50%

根據2021年發布的《關于規范短期健康保險業務有關問題的通知》，保險公司應當每半年在公司官網披露一次個人短期健康保險業務整體綜合賠付率指標。其中，上半年賠付率指標應當不晚于每年7月底前披露；年度賠付率指標應當不晚于次年2月底前披露。

《每日經濟新聞》記者統計顯示，在已披露相關數據的91家險企中，接近六成險企短期健康險業務的整體賠付率不超過50%，近四成保險公司的整體賠付率不到40%。具體來看，各家險企賠付率漲跌互現，與去年同期數據相比，除2家險企缺乏去年的數據外，有49家險企的短期健康險綜合賠付率上升，40家險企的短期健康險綜合賠付率下降。

“短期健康險在70%左右相對合理，過低則意味著產品價格較高，消費者利益難以保證；過高則保險公司可能出現虧損，業務難以持續。”首都經貿大學保險系原副主任、農村保險研究所副所長李文中對記者表示。

值得注意的是，與去年同期數據對比，有少數公司數據波動較大。例如，東京海上日動火災保險2023年上半年短期健康險綜合賠付率為134.66%，而今年上半年短期健康險綜合賠付率則直接上升到1548.68%；鑫安汽車保險2023年上半年短期健康險綜合賠付率為3202.7%，而今年上半年短期健康險綜合賠付率則直接變為-3.38%。

為何有些保險公司的賠付率會出現大幅度的變化呢？李文中從三方面給出了分析。

首先，一般來說中小公司的賠付率更容易出現明顯波動，因為保費規模較小，一旦大額賠案增加，就會對賠付率有顯著影響。

其次，業務結構和產品設計的調整也可能會產生明顯影響，例如惠民保類短期健康險業務的低保費高保額特征導致一旦賠付條件有所調整，就可能對賠付率有顯著影響。

再次，如果公司前期未決賠款準備金估計不準確，后期隨著業務進展，未決賠款準備金的釋放也會對實際賠付率產生較大影響。

上半年8家險企 綜合賠付率超過100%

據悉，綜合賠付率=（再保后賠款支出+再保后未決賠款準備金提轉差）÷再保后已賺保費，其中未決賠款準備金包含已發生未報告未決賠款準備金（IBNR準備金），部分保司雖然區分出了再保前和再保后的數據，但是整體計算方式是一樣的。

《每日經濟新聞》記者注意到，從數據來看行業整體賠付率波動不大，但是依然有一些極端的情況存在。

從幾家頭部公司數據來看，近一年賠付上升趨勢尤為明顯，但整體賠付率仍在合理區間內。如平安人壽2023年上半年綜合賠付率為29%，2024年上半年綜合賠付率為44.6%；太保壽險2023年上半年綜合賠付率為64%，2024年上半年綜合賠付率為73%；新華保險2023年上半年綜合賠付率為67.9%，2024年上半年綜合賠付率為73.9%。

不過，仍有部分險企的短期健康險賠付率過高，處于“賠穿”的狀態。

2024年上半年數據顯示，日本財險、東京海上日動火災保險、招商信諾人壽、瑞泰人壽、大家養老、橫琴人壽、國富人壽、融通財險短期健康險的綜合賠付率分別為174.6%、1548.68%、120.73%、602.31%、119.52%、103.93%、140.29%和107.2%。

以橫琴人壽為例，橫琴人壽2024年上半年短期健康保險業務已決賠款1891.1萬元，短期健康保險業務上半年整體綜合賠付率指標為103.93%。

其中，橫琴人壽個人短期健康保險業務已決賠款11.65萬元，個人短期健康保險業務上半年整體綜合賠付率指標為26.24%；團體短期健康保險業務已決賠款1879.45萬元，團體短期健康保險業務上半年整體綜合賠付率指標為105.88%。

“部分保險公司經營短期健康險的時間比較短、業務量較少，其賠付率受到偶然因素影響較大，不具有代表性，可能較高，也可能較低。”某業內人士在接受采訪時表示，賠付率的高低對于個人購買保險而言并沒有太大的參考意義，因為影響賠付率高低的原因是不同的，并且消費者并不知道自己是否會發生賠付，何時會發生賠付。

監管近期要求財險機構 自查短期健康險業務

作為保險期限僅有1年或1年以下的產品，短期健康險在近兩年發展勢頭較猛，但與之相關的問題也逐步暴露出來，引起了監管部門的注意。

2021年初，原銀保監會發布《關于規范短期健康保險業務有關問題的通知》，要求保險公司應當根據醫療費用實際發生水平、理賠經驗數據等因素，合理確定短期健康保險產品費率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設定嚴重背離理賠經驗數據基礎的、虛高的保險金額。

2023年末，監管部門向相關保險公司傳達了《關于部分短期健康險產品開發規則的通知》，要求保障一般醫療費用的醫療保險，最高保額不得超過600萬元，其中因癌癥住院產生的醫療費用保障不得超過300萬元。保障私立醫院或海外就醫醫療費用的醫療保險，最高保額一般不得超過800萬元。

近期，監管部門下發《關于開展短期健康險業務自查工作的通知》，要求財險機構自查是否存在承保確定發生的保險事故，不符合保險基本原理；是否存在業務全流程被動受制，保險公司無法控制風險；是否存在通過人為調整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規避監管等業務。

“本次自查主要集中在財險機構。”某保司總精算師對記者表示，財險機構的短期健康險業務規模大于壽險機構，自查也是為了規范行業發展，而精細化管理也符合保險的監管思路和方向。

北京工商大學中國保險研究院副秘書長宋占軍表示，想要實現短期健康險穩健持續發展，保險公司一方面應規范創新產品，切忌以藥轉保或健康險“魔方業務”等形式發展，保護短期健康保險市場的公共形象；另一方面，保險公司應加強健康管理服務，提升健康管理的實效，通過綠色通道、互聯網診療等方式，切實提升短期健康保險的獲得感。